Word DOCX | Diposting 15 Jul 2022 | 4 thn lalu
Authentication
digital resources
494x Tipe DOCX Ukuran file 0.09 MB Source: www.smknjateng.sch.id
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
JATENG DI PATI
Jl Raya Pati – Tlogowungu Km 3 Pati Kode pos 59163 telepon 0295-4101721
Surat Elektronik : smknjawatengahpati@hotmail.com ;
smknjatengdipati@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
PESERTA DIDIK BARU SMK NEGERI JATENG DI PATI
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Paket Keahlian/ No Pendaftaran :
…………………………………………...................
Yang Bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama lengkap : …………………………………………...................
Nama panggilan :
……………………………………………………………
NISN : ……………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………
Tempat/ tanggal lahir :
……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………
Nama orang tua / wali :
……………………………………………………………
NIK orang tua / wali : ……………………………………………………………
Pekerjaan orang tua / wali : ……………………………………………………………
Alamat orang tua / wali :
……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
Dengan sungguh-sunguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi peserta didik di SMK Negeri Jateng di Pati, saya:
1. Akan belajar tekun dan penuh semangat.
2. Bersedia menjaga nama baik pribadi, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mengikuti kegiatan Pengenalan Lingkungan Sekolah dan
Kehidupan Asrama (PLSDKA) SMK Negeri Jateng di Pati.
4. Sanggup menaati segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di SMK
Negeri Jateng di Pati .
5. Sanggup tinggal dan mentaati peraturan yang ditetapkan di asrama
SMK Negeri Jateng di Pati .
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
JATENG DI PATI
Jl Raya Pati – Tlogowungu Km 3 Pati Kode pos 59163 telepon 0295-4101721
Surat Elektronik : smknjawatengahpati@hotmail.com ;
smknjatengdipati@gmail.com
6. Sanggup mengikuti kegiatan ekstrakurikuler sesuai ketentuan yang
ditetapkan oleh sekolah.
7. Apabila saya melanggar/ tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan
oleh sekolah maupun asrama, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai aturan yang
ditetapkan, termasuk diberhentikan pendidikannya dari SMK Negeri
Jateng di Pati.
8. Sanggup mengembalikan semua biaya yang telah saya pergunakan
jika berhenti/diberhentikan dari SMK Negeri Jateng di Pati sebelum
masa belajar selesai, kecuali karena berhalangan tetap/kecelakaan
yang menyebabkan cacat yang dapat menganggu proses
pembelajaran.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Pati, Juni 2020
Menyetujui orang tua/ wali Yang membuat pernyataan
Materai tempel
6000
…………………………………….. ……………………………………..
Mengetahui
Kepala SMK Negeri Jateng
di Pati Petugas Verifikasi/ saksi
Hardo Sudjatmiko, S.Pd., M.Pd. ……………………………………..
NIP. 19710902 200212 1 008 NIP.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
JATENG DI PATI
Jl Raya Pati – Tlogowungu Km 3 Pati Kode pos 59163 telepon 0295-4101721
Surat Elektronik : smknjawatengahpati@hotmail.com ;
smknjatengdipati@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK BARU SMK NEGERI JATENG DI PATI
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Yang Bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama lengkap : …………………………………………..................
Tempat/ tanggal lahir :
……………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Pekerjaan :
……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
Orang tua / wali dari :
Nama lengkap : …………………………………………..................
NISN : ……………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………
Tempat/ tanggal lahir :
……………………………………………………………
Dengan sungguh-sunguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN
Bahwa selaku orang tua / wali dari peserta didik tersebut diatas, saya:
1. Bersedia menyerahkan sepenuhnya pendidikan anak saya di SMK
Negeri Jateng di Pati dan bersedia menaati peraturan yang berlaku di
SMK Negeri Jateng di Pati.
2. Menyetujui apabila anak tersebut diatas melanggar/ tidak menaati
ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah / asrama, maka anak tersebut
akan dikenai sanksi yang ditetapkan oleh SMK Negeri Jateng di Pati.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
JATENG DI PATI
Jl Raya Pati – Tlogowungu Km 3 Pati Kode pos 59163 telepon 0295-4101721
Surat Elektronik : smknjawatengahpati@hotmail.com ;
smknjatengdipati@gmail.com
3. Sanggup memenuhi kewajiban dan tanggung jawab sebagaimana yang
ditentukan oleh SMK Negeri Jateng di Pati.
4. Sanggup menghadiri undangan dari sekolah dan / atau komite sekolah,
dan apabila saya berhalangan hadir maka saya bersedia menerima
dan melaksanakan hasil keputusan rapat yang telah ditentukan.
5. Mengijinkan dan mendukung anak saya tinggal di asrama dan
mengikuti tata tertib yang ada di asrama SMK Negeri Jateng di Pati .
6. Sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dipergunakan jika
anak saya tersebut berhenti/diberhentikan dari SMK Negeri Jateng di
Pati sebelum masa belajar selesai, kecuali karena berhalangan
tetap/kecelakaan yang menyebabkan cacat yang dapat menganggu
proses pembelajaran.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Pati, Juni 2020
Petugas Verifikasi/ saksi Yang membuat pernyataan
Materai tempel
6000
…………………………………….. ……………………………………..
NIP.
Mengetahui,
Kepala SMK Negeri Jateng
di Pati
Hardo Sudjatmiko, S.Pd.,
M.Pd.
NIP. 19710902 200212 1 008
no reviews yet
Please Login to review.
