AKTA PENDIRIAN
                     YAYASAN ....................
                          Nomor: ...-
            Pada hari ini, ………., tanggal ……………………(dd-mm-yyyy)---------
            Jam …….. WIB (……………………………….. Waktu Indonesia Barat)-------
            Hadir dihadapan saya,  (nama notaris),  (gelar notaries),
            Notaris di ……………, dengan dihadiri saksi-saksi yang saya,
            Notaris,   kenal   dan   nama-namanya   akan   disebutkan   pada
            bagian akhir akta ini :-----------------------------------
             1.Tuan ………….,lahir di ………, tanggal ………………….(dd-mm-yyyy),
               (pekerjaan), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal
               di Jalan…………………………, Rukun Tetangga …., Rukun Warga ….,
               Kelurahan ……….., Kecamatan ………., Kota Administrasi----
               ………, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk 
               -------Kependudukan:……………….,dikeluarkan oleh 
               Kelurahan………………… tanggal ………………………. (dd-mm-yyyy), yang
               berlaku sampai dengan tanggal ………………..(dd-mm-yyyy). 
               -----------------
             2.Tuan ………….,lahir di ………, tanggal ………………….(dd-mm-yyyy),
               (pekerjaan), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal
               di Jalan…………………………, Rukun Tetangga …., Rukun Warga ….,
               Kelurahan ……….., Kecamatan ………., Kota Administrasi
               ………,   Pemegang   Kartu   Tanda   Penduduk   Nomor   Induk
               Kependudukan:  ……………….,   dikeluarkan  oleh   Pemerintah
               Provinsi di    ………………… tanggal  ……………………(dd-mm-yyyy),
               yang ------ berlaku sampai dengan tanggal ……………..(dd-
               mm-yyyy). ------------------------------------------
             3.Tuan ………….,lahir di ………, tanggal ………………….(dd-mm-yyyy),
               (pekerjaan), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal
               di Jalan…………………………, Rukun Tetangga …., Rukun Warga ….,
               Kelurahan ……….., Kecamatan ………., Kota Administrasi………,
               Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk 
               ------------Kependudukan:……………….,dikeluarkan oleh 
               Kelurahan………………… tanggal ………………………. (dd-mm-yyyy), yang
               berlaku sampai -dengan tanggal ………………..(dd-mm-yyyy). 
               -----------------
             4.Tuan ………….,lahir di ………, tanggal ………………….(dd-mm-yyyy),
               (pekerjaan), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal
               di Jalan…………………………, Rukun Tetangga …., Rukun Warga ….,
               Kelurahan ……….., Kecamatan ………., Kota Administrasi
               ………,   Pemegang   Kartu   Tanda   Penduduk   Nomor   Induk
               Kependudukan:  ……………….,   dikeluarkan  oleh   Pemerintah
               Provinsi di    ………………… tanggal  ……………………(dd-mm-yyyy),
               yang ------ berlaku sampai dengan tanggal ……………..(dd-
               mm-yyyy). ------------------------------------------
             5.Nyonya ………….,lahir di ………, tanggal …………….(dd-mm-yyyy),
               (pekerjaan), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal
               di Jalan…………………………, Rukun Tetangga …., Rukun Warga ….,
               Kelurahan ……….., Kecamatan ………., Kota Administrasi----
               ………, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk 
               -------Kependudukan:……………….,dikeluarkan oleh 
               Kelurahan………………… tanggal ………………………. (dd-mm-yyyy), yang
               berlaku sampai dengan tanggal ………………..(dd-mm-yyyy). 
               ----------------
             6.Tuan ………….,lahir di ………, tanggal ………………….(dd-mm-yyyy),
               (pekerjaan), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal
               di Jalan…………………………, Rukun Tetangga …., Rukun Warga ….,
               Kelurahan ……….., Kecamatan ………., Kota Administrasi
               ………,   Pemegang   Kartu   Tanda   Penduduk   Nomor   Induk
               Kependudukan:  ……………….,   dikeluarkan  oleh   Pemerintah
               Provinsi di    ………………… tanggal  ……………………(dd-mm-yyyy),
               yang ------ berlaku sampai dengan tanggal ……………..(dd-
               mm-yyyy). ----------------------------------------
             7.Tuan ………….,lahir di ………, tanggal ………………….(dd-mm-yyyy),
               (pekerjaan), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal
               di Jalan…………………………, Rukun Tetangga …., Rukun Warga ….,
               Kelurahan ……….., Kecamatan ………., Kota Administrasi………,
               Pemegang   Kartu   Tanda   Penduduk   Nomor   Induk
                         ------------Kependudukan:……………….,dikeluarkan         oleh
                         Kelurahan………………… tanggal ………………………. (dd-mm-yyyy), yang
                         berlaku sampai  -dengan tanggal ………………..(dd-mm-yyyy).
                         -----------------
                    -Para penghadap menerangkan bahwa dengan tidak mengurangi--
                    izin dari pihak yang berwenang, para penghadap sepakat dan-
                    setuju untuk mendirikan suatu Yayasan dengan Anggaran Dasar
                    sebagai berikut :------------------------------------------
                    ---------------- NAMA DAN TEMPAT KEDUDUKAN ----------------
                    ------------------------- Pasal 1.-------------------------
                    -Yayasan ini bernama :-------------------------------------
                    YAYASAN ………………………………………….(selanjutnya dalam anggaran dasar
                    ini cukup disingkat dengan Yayasan), berkedudukan di Kota
                    Administrasi ……………………………………………………..---------------------
                    -Yayasan ini dapat membuka kantor cabang atau perwakilan di
                    tempat lain, baik di dalam maupun di luar wilayah Republik 
                    Indonesia berdasarkan keputusan Pengurus dengan persetujuan
                    Pembina. --------------------------------------------------
                    --------------------- MAKSUD DAN TUJUAN -------------------
                    -------------------------- Pasal 2.------------------------
                    Yayasan   mempunyai   maksud   dan   tujuan   di   keagamaan,
                    ---------bidang         sosial        dan        kemanusiaan.
                    ----------------------------
                    ---------------------- K E G I A T A N --------------------
                    -------------------------- Pasal 3.------------------------
                    Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut diatas, Yayasan -
                    menjalankan kegiatan sebagai berikut. ---------------------
                    a.Dalam bidang keagamaan yang meliputi mendirikan sarana -
                      ibadah, menerima dan menyalurkan amal zakat, infak dan -
                      sedekah, meningkatkan pemahaman keagamaan, melaksanakan
                      syiar agama, studi banding keagamaan. ------------------
                    b.Dalam bidang sosial yang meliputi mendirikan rumah yatim
                      piatu, mendirikan rumah pemelihaan orang yang lanjut
                      ---usia, mendirikan rumah sakit, mendirikan poliklinik,
             ---rumah bersalin dan laboratorium, pendidikan informal
             ---serta   kursus   keterampilan,   pendidikan   formal
             -----------seperti   menyelenggarakan   pendidikan   dari
             tingkat   kelompok   bermain   sampai   perguruan   tinggi,
             kesenian,   olah   raga   dan   penelitian   di   bidang   ilmu
             pengetahuan. --------
            c.Dalam   bidang   kemanusiaan   meliputi   memberi   santunan
             -----kepada   korban   bencana   alam,   pengungsi   akibat
             perang, --- memberi bantuan kepada tuna wisma, fakir
             miskin dan ---- gelandangan, mendirikan rumah singgah
             dan rumah duka. -- dan melestarikan lingkungan hidup.
             ---------------------
            ------------------ J A N G K A  W A K T U -----------------
            -------------------------- Pasal 4.------------------------
            Yayasan ini didirikan untuk jangka waktu yang tidak -------
            ditentukan lamanya.----------------------------------------
            ---------------------- K E K A Y A A N --------------------
            -------------------------- Pasal 5.------------------------
            1.Yayasan mempunyai kekayaan awal yang berasal dari-------
             kekayaan pendiri yang dipisahkan terdiri dari uang tunai
             sebesar Rp. ………………………,- (…………………………….. rupiah).-------
            2.Selain kekayaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)-----
             kekayaan Yayasan dapat juga diperoleh dari : -----------
             a. sumbangan atau bantuan yang tidak mengikat; ---------
             b. wakaf; ----------------------------------------------
             c. hibah; ----------------------------------------------
             d. hibah wasiat; dan -----------------------------------
             e. perolehan lain yang tidak bertentangan dengan--------
               Anggaran Dasar Yayasan dan atau peraturan perundang--
               undangan yang berlaku.-------------------------------
            3.Semua kekayaan Yayasan harus dipergunakan untuk mencapai
             maksud dan tujuan Yayasan. -----------------------------
            ----------------- O R G A N  Y A Y A S A N ----------------
            -------------------------- Pasal 6.------------------------