FORMULIR APPLIKASI PELANGGAN
                                                                                                         ***
                                                       PT INGRAM MICRO INDONESIA
                                                       INFORMASI ENTITAS BISNIS
                   Nama perusahaan terdaftar
                   Jenis usaha (Pilih salah satu)    Perorangan            PT / CV                 FA
                   Alamat Terdaftar
                                                     Kota                                 Kode Pos
                   Alamat Kantor Pusat
                   bila berbeda dengan yang 
                   terdaftar
                                                     Kota                                 Kode Pos
                   Alamat Pengantaran
                   bila berbeda dengan yang 
                   terdaftar
                                                     Kota                                 Kode Pos
                   No Telephone                      Kode area             No. Telp.
                   Alamat email
                                                        INFORMASI OPERASIONAL
                   No. Tanda Daftar Perusahaan
                   No. SIUP
                   No. NPWP
                   No. Pengukuhan PKP
                                                          NOMOR KONTAK UTAMA
                        Posisi / Jabatan             Nama               No. TelephoneEmail
                        Pemilik / Direksi
                        Kepala Keuangan
                        Kepala Pembelian
                        Hutang Dagang
                        Staf Pembelian
                   Lampiran:          UNTUK ENTITAS BISNIS
                        1    Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dan SIUP
                        2    Copy NPWP dan PKP
                        3    Laporan keuangan 2 tahun terakhir (Neraca & Laporan Laba/Rugi) harus disertakan apabila meminta kredit. 
                             Apabila laporan tidak diaudit, pemilik / pejabat berwenang harus menanda-tangan dan membubuhkan tanggal 
                             pada setiap Laporan.
                   Saya / kami dengan ini menyetujui Sales Term and Conditions terlampir. Saya / kami dengan ini menyatakan 
                   bahwa semua informasi dan lampiran yang diberikan adalah akurat dan benar adanya, dan bila terjadi perubahan
                   akan langsung diberitahukan kepada pihak Ingram Micro dengan cara menyerahkan kembali form ini beserta
                   lampiran terkait.
                        Nama                                               Tanda tangan dan Stempel perusahaan
                        Jabatan