SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU
            Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
            Nama                 :
            Nomor Pendaftaran    :
            Jurusan              :
            Program Studi        :
            Nomor Telp/email     :
            Dengan ini menyatakan bahwa:
            1.  Data yang saya lampirkan dalam rangka pendaftaran ulang mahasiswa baru ITK tahun akademik
                2022/2023 adalah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dan dapat dijamin keasliannya;
            2.  Tidak akan membawa, memiliki, menyimpan, memperdagangkan, menyebarkan, membuat, dan
                menkonsumsi narkotika, psikotropika dan zat adiktif (NAPZA); 
            3.  Tidak akan mengikuti segala kegiatan kemahasiswaan yang dilarang  dan/atau tidak mendapatkan
                izin Pimpinan ITK; 
            4.  Tidak akan berbuat kriminal baik di dalam maupun di luar kampus ITK; 
            5.  Bersedia   mendapatkan   sanksi   seberat-beratnya   dicabut   status   kemahasiswaan   saya   secara
                permanen/diberhentikan   dari   status   mahasiswa   ITK,   apabila   terbukti   saya   tidak
                menjalankan/mengingkari pernyataan ini; 
            6.  Apabila saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa ITK, saya akan mengembalikan Kartu Tanda
                Mahasiswa (KTM) ITK yang saya terima saat pendaftaran ulang sebagai mahasiswa baru ITK;
            7.  Saya bersedia mendapatkan sanksi dikenakan Uang Kuliah Tunggal (UKT) dengan Kategori VIII,
                apabila terbukti telah melakukan kecurangan (ketidaksesuaian dengan kondisi yang sebenarnya)
                berkas yang diperlukan dalam pendaftaran ulang.
            Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada tekanan   dari   pihak   manapun,
            dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.
                                                                                   ……………., ..………… 2021
                                                                                    Saya yang menyatakan, 
                                                                             Materai
                                                                              10.000
                                             (………………………………….)