LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA 
                 1. Yang bertanda tangan di bawah ini : 
                         a.  Nama                                               : ........................................................................................ 
                         b.  NIP                                                : ........................................................................................ 
                         c.  Pangkat/Gol. Ruang                                 : ........................................................................................ 
                         d.  Unit Kerja                                         : ........................................................................................ 
                         e.  Jenis Kelamin                                      : ........................................................................................ 
                         f.   Tempat dan Tanggal Lahir                          : ........................................................................................ 
                         g.  Agama                                              : ........................................................................................ 
                         h.  Jabatan                                            : ........................................................................................ 
                         i.   Alamat                                            : ........................................................................................ 
                         j.   No. Hp.                                           : ........................................................................................ 
                 Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :  
                       a.  Pada tanggal                                         : ........................................................................................ 
                       b.  Di                                                   : ........................................................................................ 
                 2. Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/laki-laki sebagai tersebut di bawah ini : 
                       a.  Nama                                                 : ........................................................................................ 
                       b.  NIP / Nomor Indentitas                               : ........................................................................................ 
                       c.  Agama                                                : ........................................................................................ 
                       d.  Alamat                                               : ........................................................................................ 
                       e.  Tempat dan Tanggal Lahir                             : ........................................................................................ 
                       f.   Instansi                                            : ........................................................................................ 
                       g.  Jabatan / Pekerjaan                                  : ........................................................................................ 
                       h.  Pangkat / Gol. Ruang                                 : ........................................................................................ 
                       i.   No. HP                                              : ........................................................................................ 
                 3.    Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :                               
                       a.    Formulir Laporan Perkawinan Pertama                                                                          2 rangkap           
                       b.  Surat Pengantar dari Instansi                                                                                  2 rangkap           
                       c.    SK CPNS (80%) dilegalisir BKD/BKPP                                                                           2 rangkap           
                       d.  SK PNS (100%) dilegalisir BKD/BKPP                                                                             2 rangkap           
                       e.    SK Kenaikan Pangkat Terakhir dilegalisir BKD/BKPP                                                            2 rangkap           
                       f.    Salinan sah Surat Nikah dilegalisir/ disahkan KUA/ atasan Langsung                                           2 rangkap           
                       g.  Bagi yang beragama KRISTEN/ KATOLIK melampirkan salinan Surat Nikah                                            2 rangkap           
                             dari Gereja dan Surat Nikah Capil dan dilegalisir oleh atasan Langsung 
                       h.  Pas Foto Istri/ Suami ukuran 3x4                                                                                                   
                                      Untuk Karsu background biru dan Karis background kuning 
                                      PNS foto wajib mengenakan pakaian Waskat                                                            3 lembar 
                                      Selain PNS Laki-laki & Perempuan mengenakan Kemeja Berkerah 
                                      Bagi yang Berjilbab wajib memasukkan jilbab kedalam pakaian 
                                       sehingga Kerah Baju terlihat 
                       i.    Foto Copy KARPEG legalisir BKD/BKPP (bukan Kartu Pegawai Elektrik)                                           2 rangkap           
                       j     Untuk laporan perkawinan kedua, ketiga atau seterusnya wajib melampirkan                                     2 rangkap           
                             Foto Copy Akta Cerai/Surat Kematian dilegalisir oleh atasan langsung 
                       k.  Apabila Karis/Karsu hilang harap dilampirkan surat keterangan kehilangan  dari                                 2 rangkap           
                             kepolisian 
                 4.    Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya mengharapkan agar ; 
                       a.  Perkawinan tersebut tercatat dalam Daftar Keluarga; 
                       b.  Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi Istri/Suami saya. 
                 Demikian  laporan  ini  saya  buat  dengan  sebenar-benarnya  untuk  dapat  dipergunakan  sebagaimana 
                 mestinya.  
                                                                                                                          Hormat Saya, 
                                                                                                                           
                                                                                                                               .......................................... 
                  
                 Note : Jika Berkas Usulan tidak lengkap maka Tidak dapat diproses lebih lanjut