SURAT PERMOHONAN 
                                  BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) 
                                                                                               
               
               
              Kepada Yth 
              Bapak Direktur 
              c.q Wakil Direktur III 
                    Politeknik Negeri Ketapang 
               
              Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 
                   1.  Nama                             :   ……………………………………………………………………. 
                   2.  NIM                              :   ……………………………………………………………………. 
                   3.  Jurusan                          :   ……………………………………………………………………. 
                   4.  Program Studi                    :   ……………………………………………………………………. 
                   5.  Semester                         :   ……………………………………………………………………. 
                   6.  Alamat Lengkap                   :   ……………………………………………………………………. 
                                                            ……………………………………………………………………. 
                   7.  No. HP                           :   ……………………………………………………………………. 
               
              Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Semester Genap 
              Tahun 2019, dengan melampirkan : 
                   a.  Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM); 
                   b.  Fotocopy Piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler atau ekstrakurikuler) pada tingkat 
                         Nasional atau Internasional (apabila ada); 
                   c.  Fotocopy Surat Keputusan Pengurus Organisasi Kemahasiswaan atau Surat Keterangan dari 
                         Pembina Organisasi Kemahasiswaan (Ormawa);  
                   d.  Fotocopy KHS yang disahkan oleh Koordinator Program Studi; 
                   e.  Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang di ketahui Wakil Direktur III; 
                   f.    Surat Rekomendasi dari Koordinator Program Studi; 
                   g.  Slip gaji terakhir orang tua/wali yang disahkan oleh pejabat berwenang bagi (PNS / TNI / Polri / 
                         BUMN), Surat Keterangan Penghasilan orang tua/wali yang disahkan oleh Lurah / Kepala Desa 
                         bagi (Swasta); 
                   h.  Fotocopy Kartu Keluarga; 
                          
                          
                          
                                                                                                       Ketapang, ……………………………………. 
                                                                                                       Hormat Saya, 
                                                                                                        
                                                                                                        
                                                                                                        
                                                                                                       ……………………………………………….. 
                                                                                                       NIM.