Word DOC | Diposting 23 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
296x Tipe DOC Ukuran file 0.11 MB Source: izin.mojokertokab.go.id
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pemenuhan Komitmen Izin Pintu Kabupaten Mojokerto
Usaha (Tanda Daftar Usaha di
Pariwisata) Lapangan Golf MOJOKERTO
Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan
Peraturan Menteri Pariwisata Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2018
tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik
Sektor Pariwisata, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan
Izin Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) sebagai pemenuhan komitmen
dengan data-data sebagai berikut :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Telepon/ HP :
Pekerjaan :
Alamat Email :
Bertindak untuk dan atas nama (apabila berbentuk badan usaha)
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Nomor Telepon/ HP :
Nomor Faximile :
Alamat Email :
Bidang Usaha :
Jenis Usaha :
Nama Usaha :
Luas Tempat Usaha :
Kapasitas Usaha :
Alamat Usaha :
Bidang/Jenis Usaha lain yang diselenggarakan pada alamat usaha yang
sama :
Luas Kapasit
No Bidang/ Jenis Usaha Nama Usaha Usah as
a Usaha
(m²)
Sebagai dasar persetujuan/ notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan
dokumen persyaratan sebagai berikut:
1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen
bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha
Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4. Nomor Induk Berusaha (NIB);
5. Izin Usaha Lapangan Golf dari OSS;
6. Izin Lokasi dari OSS;
7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya
apabila pemohon badan usaha;
9. Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan
dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan
hukum;
10.Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan
tempat usaha;
11.Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12.Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13.Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai
dengan peruntukannya;
2
14.Luasan lahan diatas 2.000 m melampirkan fotocopy siteplan;
15.Foto copy SPP PBB Tahun Terakhir;
16.Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha
pariwisata;
17.Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan
Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email
18.Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai
softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mojokerto,....................................
Pemohon,
Materai 6000
*) jika berbadan usaha ( )
Tanda Tangan, Nama Jelas dan
stempel perusahaan *)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN
KEGIATAN USAHA PARIWISATA SESUAI DENGAN KETENTUAN
MENGENAI PENYELENGGARAAN USAHA PARIWISATA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal : .....................................................................
Nomor Telepon / HP :
Bertindak untuk dan atas nama (apabila berbentuk badan usaha)
Nama Perusahaan :...............................................................................
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Nomor Telepon :
Nomor Faximile :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup mematuhi
dan melaksanakan usaha pariwisata :
No Bidang/Jenis Usaha Nama Usaha
Alamat Usaha :
Kelurahan :
Kecamatan :
sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Tanda Daftar Usaha Pariwisata
yang telah ditetapkan.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa kami tidak mematuhi atau tidak
melaksanakan usaha pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum
dalam Tanda Daftar Usaha Pariwisata yang telah ditetapkan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi Teguran/peringatan tertulis; Pembekuan sementara;
Pembatalan; Penyegelan/penutupan tempat usaha dan dimasukkan dalam
daftar hitam (blacklist).
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan Kegiatan Usaha
Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Tanda Daftar
Usaha Pariwisata ini saya buat dengan sesungguhnya.
Mojokerto,
Pemohon
Materai 6000
( )
Tanda Tangan, Nama Jelas dan
stempel perusahaan *)
*) jika berbadan usaha
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :.......................................................................
Nomor Telepon / HP :.......................................................................
Bertindak untuk dan atas nama (apabila berbentuk badan usaha)
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :.......................................................................
Nomor Telepon :
Nomor Faximile :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran /
pemutakhiran usaha pariwisata :
No Bidang/Jenis Usaha Nama Usaha
Alamat Usaha :.........................................................................
Kelurahan :..........................................................................
Kecamatan :.........................................................................
adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen‐dokumen yang
telah kami berikan tidak sah, tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi pembatalan tanda daftar usaha pariwisata dan
sanksi sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen
ini saya buat dengan sesungguhnya.
Mojokerto,
Pemohon
Materai 6000
( )
Tanda Tangan, Nama Jelas
dan
stempel perusahaan *)
*) jika berbadan usaha
no reviews yet
Please Login to review.
