SP – 4A
               SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN                                     KEPADA YTH.
               PENSIUN DAN TABUNGAN HARI TUA BAGI                              KEPALA CABANG UTAMA/ 
               PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN                                  CABANG PT.TASPEN (PERSERO)
               DAERAH                                                          DI
                                                                               …………………………
                                                                               MELALUI BAKN/KANWIL BAKN
                                                                               ……………………………
                                          HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK
                 1   Nama Lengkap                                  :
                 2   Nip/NPP                                       :
                 3   Nomor Seri Karpeg                             :
                 4   Tempat dan Tanggal Lahir                      :
                 5   Pangkat/Golongan                              :
                 6   Gaji Pokok Terakhir                           :
                 7   Nomor dan Tanggal Surat Keputusan             :
                     Pemberhentian dengan Hak Pensiun 
                 8   Terhitung mulai tanggal                       :
                 9   Instansi tempat bekerja terakhir              :
                10   Pernah atau akan menerima pensiun Lengkap     :
                     yakni 
                11   Nomor Pensiun                                 :
                12   Alamat setelah Pensiun   Kampung/Jalan        :
                                              Desa/Kelurahan       :
                                              Kecamatan            :
                                              Kabupaten/Kodya      :
                13   Uang Pensiun agar                            a)  Kantor Cabang Utama/Cabang PT Taspen (Persero)
                     dibayarkan di                                    Di :……………………………….
                                                                  b)  Kantor Pos & Giro di …………...
                                                                  c)  Bank Pembangunan Daerah (BPD) di 
                                                                      ………………………………...
               Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila 
               keterangan yang saya berikan tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua 
               kerugian lepada PT TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
               Demikianlah permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.
                              Disahkan oleh Instansi                     ......................., ...................................201
                           Kepala.................................                      Pemohon
                                                                             (Tanda Tangan/Cab jempol kiri)
                           (..........................................)      (………………………………..)
                                    Nip.                                           Nama Jelas
               *Coret yang tidak perlu