CONTOH SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI
                                                         Kepala/Kop surat Perusahaan
                    Nomor         :   …………. (berdasarkan sistem penomoran pemohon)                   Tempat, tanggal surat……………..
                    Lampiran      :
                    Perihal       :   Permohonan (Sertifikasi / Sertifikasi Ulang / 
                                      Perluasan Ruang Lingkup)* Sertifikat Produk 
                                      Penggunaan Tanda SNI (SPPT SNI)
                    Kepada Yth.
                    Kepala Balai LSPro SAMARINDA ETAM
                    D/a Balai Riset dan Standardisasi Industri Samarinda
                    Jl. MT. Haryono/Banggeris No. 1
                    di 
                               Samarinda
                           Dengan ini kami mengajukan Permohonan (Sertifikasi / Sertifikasi Ulang / Perluasan Ruang Lingkup)*
                    Sertifikat Produk Penggunaan Tanda SNI (SPPT SNI) untuk :
                          Nama Perusahaan                                     :
                          Alamat Perusahaan                                   :
                          Alamat Lokasi Pabrik                                :
                          Komoditi                                            :
                          Merek Dagang                                        :
                          No. SNI & Judul SNI Produk                          :
                          Kemasan                                             :
                          Sistem Manajemen Mutu yang diacu                    :
                           Berkenaan dengan hal tersebut di atas, untuk diproses lebih lanjut maka kami sampaikan kelengkapan
                    dokumen-dokumen yang diperlukan sebagaimana terlampir 
                           Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih
                                                                                                      Nama Perusahaan
                                                                                            Materai 6000, 
                                                                                          stempel dan tanda
                                                                                               tangan
                                                                                                              Nama
                                                                                                             Jabatan
                    *) Hapus yang tidak perlu
                    F/LSPro/7.2.1               Hal 1 dari 2
                Lampiran Surat Permohonan (Sertifikasi / Sertifikasi Ulang / Perluasan Ruang Lingkup)* Sertifikat Produk 
                Penggunaan Tanda SNI (SPPT SNI).
                Nomor     : berdasarkan sistem penomoran pemohon
                Tanggal   :
                  DAFTAR LAMPIRAN DOKUMEN PERMOHONAN (SERTIFIKASI / SERTIFIKASI ULANG / PERLUASAN
                          RUANG LINGKUP)* SERTIFIKAT PRODUK PENGGUNAAN TANDA SNI (SPPT SNI)
                 No                             Jenis Dokumen                                Terlampir(√)
                  1   Daftar Isian Permohonan
                      a. Pengendalian Bahan Baku dan Penolong
                      b. Proses Produksi dan Pengendalian Mutunya
                      c. Peralatan Produksi
                      d. Proses Karakteristik Mutu
                      e. Peralatan Inspeksi/ Pengujian
                  2   Bagan Organisasi Perusahaan 
                  3   Bio Data Wakil Manajemen
                  4   Bagan/ Peta Proses Produksi
                  5   Pernyataan Penerapan dan Kesesuaian SMM
                  6   Daftar Induk Dokumen dan Informasi terdokumentasi
                  7   Ilustrasi dan cara Pembubuhan Tanda SNI
                  8   Sertifikat Sistem Manajemen Mutu/ Produk dan Laporan Pengawasan Terakhir 
                      (Bagi Perusahaan yang Memiliki sertifikat ISO 9001 : 2015)
                  9   Persyaratan Administrasi :
                      a. Akta Perusahaan
                      b. Izin Industri dan/ atau Izin Prinsip
                      c.  Tanda Daftar Merek
                      d. Izin Pengambilan Air (khusus untuk Produk AMDK)
                      e. Surat Perjanjian makloon (jika ada)
                      f.  NPWP
                      g. Angka Pengenal Impor (API)
                      h. Contract Agreement Manufacture & Importer
                 10   Sertifikat Uji Bahan Baku (umur sertifikat kurang dari 6 bulan)
                 11   Sertifikat Uji Produk Jadi (umur sertifikat kurang dari 6 bulan)
                 12   Surat Pernyataan Penerapan Cara Produksi Pangan Olahan yang Baik dan 
                      Benar (CPPOB) minimal level 2 dan Daftar Isiannya
                 13   Pernyataan Penunjukan Personel Untuk Mengurus Sertifikasi
                 14   Pernyataan Penerapan dan Kesesuaian
                 15   Pernyataan Keaslian Dokumen
                 16   Pernyataan Sanggup Menyediakan Penterjemah Tersumpah
                 17   Daftar Isian Tinjauan Kecukupan Dokumen
                 18   Copy Pembayaran (minimal Biaya Permohonan)
                                                                             Nama Perusahaan,
                                                                           Stempel dan tanda tangan
                                                                                   Nama
               F/LSPro/7.2.1         Hal 2 dari 3
                                                                                                        Jabatan
                   *) Hapus yang tidak perlu
                   F/LSPro/7.2.1               Hal 3 dari 3