SURAT PERNYATAAN
                  Permendikbud 75 Tahun 2016 tentang Komite Sekolah antara lain mengatur tentang:
                      1. Komite Sekolah melakukan penggalangan dana dan sumber daya pendidikan
                          lainnya untuk melaksanakan fungsinya dalam memberikan dukungan tenaga,
                          sarana   dan   prasarana,   serta   pengawasan   pendidikan   berbentuk   bantuan
                          dan/atau sumbangan, bukan pungutan;
                      2. Sumbangan   Pendidikan   adalah   pemberian   berupa   uang/barang/jasa   oleh
                          peserta didik, orangtua/walinya baik perseorangan maupun bersama-sama,
                          masyarakat   atau   lembaga   secara   sukarela,   dan   tidak   mengikat   satuan
                          pendidikan;
                      3. Hasil penggalangan dana Komite Sekolah dibukukan pada rekening bersama
                          antara Komite Sekolah dan Sekolah;
                      4. Hasil penggalangan dana Komite Sekolah dapat digunakan antara lain untuk:
                               a.  menutupi kekurangan biaya satuan pendidikan;
                               b. pembiayaan program/kegiatan terkait peningkatan mutu Sekolah yang
                                   tidak dianggarkan;
                               c.  pengembangan sarana prasarana; dan
                               d. pembiayaan kegiatan operasional Komite Sekolah dilakukan secara wajar
                                   dan dipertanggungjawabkan secara transparan.
                  Dengan didasari rasa tanggung jawab yang besar akan keberlangsungan pendidikan
                  putera/puteri kami, saya yang bertanda tangan dibawah ini 
                  Nama                              :
                  Alamat                            :
                  Orang tua/wali dari calon peserta didik 
                  Nama                              :
                  Jalur PPDB 2021                   :
                  Pilihan Kelas Peminatan           :  MIPA/ IPS (coret salah satu yang tidak diinginkan)
                  dengan  tulus, ikhlas, dan tanpa paksaan  bersedia memberikan sumbangan dana
                  sebesar:
                  Rp………………………………(…………………………………………………………………………………………..)
                  Setiap bulan pada bendahara komite sekolah hingga putra/putri kami menyelesaikan
                  pendidikan di SMA Negeri 1 Kraksaan.
                                                                            Probolinggo, …...........………….. 2021
                                                                                Yang membuat pernyataan,
                                                                    Materai
                                                                    10000
                  No. Rekening Komite SMAN 1 Kraksaan: 6516-01-000051-30-7 (BRI)
                            (……………………………………..)
       No. Rekening Komite SMAN 1 Kraksaan: 6516-01-000051-30-7 (BRI)