Pekanbaru,            September 2021
                                                                  Kepada
              Perihal   :  Permohonan Bidikmisi Bhakti         Yth. Bapak Gubernur Riau
                           Negeri                                 c.q Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat 
                                                                  Setda Provinsi Riau
                                                                  di  -
                                                                            Pekanbaru
                     Sehubungan dengan dibukanya penerimaan seleksi beasiswa Pemerintah Provinsi 
              Riau Tahun anggaran 2021, beserta ini Saya : 
              Nama                       :
              Tempat/Tanggal Lahir       :
              Alamat                     :
              Perguruan Tinggi           :  Universitas Muhammadiyah Riau
              Program Studi              :
              No. Hp                     :
                     Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti seleksi sebagai
              salah satu penerima Beasiswa Pemerintah Provinsi Riau. Sebagai bahan pertimbangan,
              bersama ini Saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
               1.  Surat permohonan ditujukan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro Kesejahteraan
                   Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau ;
               2. Curriculum Vitae ;
               3. fotocopy  KTP dan KK ;
               4. fotocopy   Kartu   Mahasiswa   atau   Bukti   kelulusan   diterima   di   Perguruan   Tinggi
                   bersangkutan;
               5. fotocopy Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL) dan nilai SMA/sederajat;
               6. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa Dari Pihak Lain (bermaterai Rp. 10.000)
               7. Surat Pernyataan Keabsahan Data (bermaterai Rp. 10.000)
               8. Pas Foto Ukuran 3 x 4 (2 lembar);
                     Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak
              diucapkan terimakasih.
                                                                                    Penerima,
                                                                             ……………………………………
                           CURRICULUM VITAE
                                                                                              Pas Photo
                                                                                                4 x 6
                       DATA PRIBADI
                       NAMA                                   :
                       TEMPAT TANGGAL LAHIR                   :
                       JENIS KELAMIN                          :
                       AGAMA                                  :
                       TINGGI BADAN                           :
                       BERAT BADAN                            :
                       ALAMAT                                 :
                       HP                                     :
                       STATUS                                 :
                       EMAIL                                  :
                       NAMA ORANG TUA
                           a.  AYAH                           :
                           b. IBU                             :
                       RIWAYAT PENDIDIKAN
                                   TAHUN                             NAMA SEKOLAH/                              JENJANG
                                                                   PERGURUAN TINGGI                          PENDIDIKAN
                       RIWAYAT ORGANISASI
                                   TAHUN                                          NAMA ORGANISASI
                       PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH
                                   TAHUN                                        SERTIFIKAT/PIAGAM
                      1. KTP Mahasiswa
                      2. KTP Ayah
                      3. KTP Ibu
       Kartu Keluarga
        1. Pas Foto 3x4 (2 Lembar)