SURAT PERNYATAAN 
                                 CALON PENERIMA BANTUAN BIDIKMISI ANGKATAN 2018
                Nama                           : …………………………………………………………………….
                NPM                            : …………………………………………………………………….
                Jurusan / Prodi                : …………………………………………………………………….
                Diterima Pada Fakultas         : …………………………………………………………………….
                Tempat /Tgl Lahir              : …………………………………………………………………….
                Asal Sekolah                   : …………………………………………………………………….
                Nomor Induk Siswa Nasional  : …………………………………………………………………….
                Alamat Lengkap                 : …………………………………………………………………….
                                                ……………………………………………………………………..
                No. HP                         : …………………………………………………………………….
                Email                          : …………………………………………………………………….
                Asal Daerah ( Kab/Kota )       : …………………………………………………………………….
                Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
                1.  Seluruh data yang saya isi/berikan dalam Formulir pendaftaran Bidikmisi dan dalam proses
                    wawancara adalah benar 
                2.  Saya berasal dari keluarga yang social kehidupan ekonomi kurang mampu ( MISKIN )
                3.  Saya belum bekerja tetap dan tidak sedang menerima atau dalam proses pengusulan beasiswa
                    /tunjangan ikatan dinas baik dari APBD atau instansi lain.
                4.  Saya akan menyelesaikan studi di Universitas Syiah Kuala
                5.  Saya bersedia untuk tinggal di Asrama Kopma Mahasiswa Universitas Syiah Kuala periode
                    September 2018 sampai dengan Agustus 2019 sebagai salah satu bentuk pembinaan bagi penerima
                    Bantuan Bidikmisi.
                6.  Saya bersedia menghadiri/ mengikuti kegiatan pembianaan akademik, Upacara Bendera, Dies Natalis,
                    Perayaan Hari – Hari Besar Islam Dan Kuliah Umum yang dillaksanakan Oleh Universitas Syiah
                    Kuala.
                7.  Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku di Universitas Syiah Kuala
                8.  Apabila data yang saya berikan ternyata Tidak Benar /Palsu maka saya bersedia DIKELUARKAN
                    dari Universitas Syiah Kuala Banda Aceh (sesuai Pedoman Penyelenggaraan Bantuan Bidikmisi)
                Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan akan mentaati semua ketentuan
                tersebut diatas dan bersedia menanggung segala akibatnya.
                                                                      Darussalam             2017
                                                                      Hormat saya,
                                                                      (                                            )