Sesuai dengan Keputusan Kepala
                                                                                                     Badan Kepegawaian Negara RI
                                                                                                     Nomor   : 11 Tahun 2002
                                                                                                     Tanggal : 17 Juni 2002
                                                                                                                   Pas Photo
                                                                                                                     4 x 6
                                                   DAFTAR RIWAYAT HIDUP
            I.  KETERANGAN PERORANGAN
              1    Nama Lengkap
              2    Tempat Lahir / Tgl. Lahir
              3    Unit Kerja
              4    Jenis Kelamin                                          Pria / Wanita *)
              5    A g a m a
              6    Status Perkawinan                                      Belum  Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
                                               a. Jalan
                                               b. Kelurahan/Desa
              7    Alamat Rumah                c. Kecamatan
                                               d. Kabupaten/Kota
                                               e. Propinsi
                                               a. Tinggi (cm)
                                               b. Berat badan (kg)
                                               c. Rambut
              8    Keterangan Badan            d. Bentuk muka
                                               e. Warna kulit
                                                f. Ciri-ciri khas 
                                               g. Cacat tubuh
              9    Kegemaran (hobby)
            *) Coret yang tidak perlu
                                                                                                                                   1
           II.  PENDIDIKAN
                 1.  Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
                                         Nama                       Sttb tanda                           Nama kepala
            No        Tingkat         Pendidikan       Jurusan     Lulus/ijazah        Tempat          Sekolah/direktur/
                                                                      Tahun                            Dekan/promotor
             1   SD
                 SLTP
             2
                 SLTA
             3
                 D I
             4
                 D II
             5
                 D III/AKADEMI
             6
                 D IV
             7
                 S 1
             8
                 S 2
             9
            10   S 3
            11   Spesialis I
            12   Spesialis II
            13   Profesi
                 …………………
            2.  Kursus/Latihan di dalam dan Luar Negeri
                                                   Lamanya/tgl/          Ijazah
            No        Nama/kursus/latihan          Bln/thn/ s/d /      Lulus/surat         Tempat           Keterangan
                                                    Tgl/bln/thn        Keterangan
                                                                         Tahun
             1                 2                        3                  4                  5                  6
                                                                                                                         2
          III.  RIWAYAT PEKERJAAN
                 1.  Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
                                    Gol       Berlaku                        Surat Keputusan          Peraturan
           No       Pangkat       Ruang      terhitung     Gaji                                         yang
                                Penggajian     mulai      Pokok       Pejabat     Nomor     Tanggal   dijadikan
                                              tanggal                                                   dasar
            1          2             3           4           5          6           7          8          9
          2.  Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
                    Jabatan      Mulai dan       Gol         Gaji                  Surat Keputusan
           No      Pekerjaan       Sampai       Ruang       Pokok
                                              Penggajian                 Pejabat       Nomor        Tanggal
            1          2              3           4           5             6            7             8
                                                                                                              3
          IV.  TANDA JASA / PENGHARGAAN
                 No          Nama Bintang/Satya                Tahun Perolehan          Nama Negara/Instansi yang Memberi
                             Lencana/Penghargaan
                1                       2                              3                                    4
            V.  PENGALAMAN
                1.  Kunjungan ke Luar Negeri
               No                Negara                      Tujuan                  Lamanya                  Yang Membiayai
                                                           Kunjungan
                1                    2                          3                        4                            5
            VI.  KETERANGAN KELUARGA
                1.  Isteri / Suami
                              Nama                  Tempat         Tanggal        Tanggal       Pekerjaan          Keterangan
             No                                      Lahir          Lahir          Nikah
              1                  2                     3              4              5              6                    7
                2.  Anak 
             No            Nama                Jenis        Tempat         Tanggal        Tanggal     Pekerjaan      Keterangan
                                             Kelamin         Lahir          Lahir          Nikah
              1               2                  3             4               5             6             7              8
                                                                                                                                    4
              3.  Bapak dan Ibu kandung