FORMULIR KUALIFIKASI/VERIFIKASI VENDOR/MITRA
                       Data Perusahaan
                           1     Nama Perusahaan*                                                                                     PT. / CV./ …………………. :
                           2     Alamat Perusahaan* 
                                 (sesuai SITU/SK Domisili)                                                                                                                                                                                          Kode Pos :
                           3     Telepon Perusahaan / Kantor (Fixed Line)*
                           4     Facsimile Perusahaan / Kantor
                           5     E-Mail Perusahaan*
                       *) Keterangan : Seluruh data perusahaan di atas WAJIB diisi.
                         NO.                                              PERSYARATAN                                                                                                                      KETERANGAN
                       Umum
                           1     SITU / Surat Keterangan Domisili                                                                     No,. …………………….……                                                         Tanggal :  ……/……/………..… a berlaku s/d : ……./……/…………....
                           2     Surat Permohonan menjadi rekanan                                                                      ADA / TIDAK ADA
                           3     Data personalia/struktur organisasi                                                                   ADA / TIDAK ADA
                           4     Tanda Daftar Perusahaan (TDP)                                                                        No,. …………………….……                                                         Tanggal :  ……/……/………..… a berlaku s/d : ……./……/…………....
                           5     Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)                                                                  No,. …………………….……                                                         Tanggal :  ……/……/………..… a berlaku s/d : ……./……/…………....
                           6     Pakta Integritas (Letter of Undertaking)                                                              ADA / TIDAK ADA
                           7     Surat Penyataan Kebenaran Dokumen                                                                     ADA / TIDAK ADA
                           8     Daftar pengalaman kerja 2  tahun terakhir                                                             ADA / TIDAK ADA
                           9     Data perlengkapan dan peralatan                                                                       ADA / TIDAK ADA
                       Khusus untuk Jasa Konstruksi (Arsitektur, Sipil, Mekanikal, Elektrikal, Tata Lingkungan)
                          10     Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi                                                               No,. …………………….……                                                         Tanggal :  ……/……/………..… a berlaku s/d : ……./……/…………....
                          11     Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)                                                             No,. …………………….……                                                         Tanggal :  ……/……/………..… a berlaku s/d : ……./……/…………....
                       Khusus untuk Penyedia Tenaga Kerja
                          12     Surat Ijin Operasional dari DISNAKER                                                                 No,. …………………….……                                                         Tanggal :  ……/……/………..… a berlaku s/d : ……./……/…………....
                       Khusus untuk Percetakan dan Penjilidan
                          13     Surat Ijin Industri dari DEPERINDAG                                                                  No,. …………………….……                                                         Tanggal :  ……/……/………..… a berlaku s/d : ……./……/…………....
                       Khusus untuk Jasa Konsultansi
                          14     Sertifikat Badan Usaha Jasa Konsultansi                                                              No,. …………………….……                                                         Tanggal :  ……/……/………..… a berlaku s/d : ……./……/…………....
                       Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa berstatus Keagenan
                          15     Surat Keagenan Tunggal/Pabrikan/Agen /Distributor                                                    No,. …………………….……                                                         Tanggal :  ……/……/………..… a berlaku s/d : ……./……/…………....
                          16     Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)                                                                       No. NPWP : _ _ . _ _ _ . _ _ _ . _ - _ _ _ . _ _ _
                          17     Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP)                                                         ADA / TIDAK ADA                                                    No.: 
                                                                                        SPT Tahunan PPh Badan                          ADA / TIDAK ADA
                          18      Bukti Pembayaran Pajak tahun 
                                                 terakhir
                                                                                                      S S P                            ADA / TIDAK ADA
                          19     Referensi Bank (Asli)                                                                                Nama Bank : ………………………………..                                          No. Rekening :                            ……………………………………..
                                                                                                                                           R
                          20     Nilai Kekayaan Bersih / Ekuitas                                                                           p
                                                                                                                                           . 
                                                                                                                                                 K                                                     M                                                                  B
                          21        Kualifikasi                                                   *Lingkari salah satu yang sesuai    (Ekuitas                  
                                                                                                                                                 < Rp. 1                             (Ekuitas = Rp. 1 s/d 10 Milyar)                                       (Ekuitas > Rp. 10 Milyar)
                                                                                                                                             Milyar )
                                                            M dan B         Audit KAP à 1 (satu) tahun terakhir                        ADA / TIDAK ADA (beserta opini dari KAP)                           per. 31.12.20 _ _
                                       Neraca                                                                       Tahun 1            ADA / TIDAK ADA                                                    per. 31.12.20 _ _
                          22        Perusahaan
                                                                 K             NON-Audit à 3 (tiga)                 Tahun 2            ADA / TIDAK ADA                                                    per. 31.12.20 _ _
                                                                                   tahun terakhir
                                                                                                                    Tahun 3            ADA / TIDAK ADA                                                    per. 31.12.20 _ _
                                                                                                                                                          Page 1 of 2
               NO.                          PERSYARATAN                                                                 KETERANGAN
                23  Akte pendirian perusahaan                                   No. ……………………………………………………………..                                    Tanggal :  ……….../…...……/……….…
                24  Pengesahan akte pendirian                                    ADA / TIDAK ADA
                25  Akte perubahan terakhir                                     No. ……………………………………………………………..                                    Tanggal :  ……….../…...……/……….…
                26  Pengesahan akte perubahan terakhir                           ADA / TIDAK ADA
                27  Masa jabatan direksi (untuk PT)                             Jabatan Direksi s/d tanggal : ………….. / ……………. / …………………….
                28  Fotokopi KTP Pengurus                                        ADA / TIDAK ADA                        LENGKAP (seluruh pengurus) / TIDAK LENGKAP
                29  Surat Keabsahan Dokumen                                                                              ADA / TIDAK ADA 
                30  Surat Pernyataan Keanggotaan Angkasa Pura Suport e-Procurement                                       ADA / TIDAK ADA 
                                                                        Yang Mengajukan,            Yang Menyusun,           Yang Mengetahui,          Yang Menyetujui, 
                                                                          Vendor/Mitra         Vendor Management Office      Manager Vendor             VP Procurement
                                                                                                                               Management
                    FRM-APS-DKP-01-01-02, Rev.0 
                                                                                            Page 2 of 2