FORMULIR PENDAFTARAN
                     SERTIFIKASI PENYEDIA BARANG/JASA
                     Data Perusahaan
                       1    Nama Perusahaan                                                            PT. / CV./ Koperasi :
                       2    Alamat Perusahaan 
                            (sesuai SITU/SK Domisili)                                                                                                                                 Kode Pos :
                       3    Telepon Perusahaan / Kantor (Fixed Line)
                       4    Facsimile Perusahaan / Kantor
                       5    E-Mail Perusahaan
                     *) Keterangan : Seluruh data perusahaan di atas WAJIB diisi.
                      NO.                              PERSYARATAN                                                                                               KETERANGAN
                     Umum
                       1    SITU / Surat Keterangan Domisili                                           No,. …………………….……                        Tanggal :  ……/……/………..…                      Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
                       2    Surat Permohonan menjadi rekanan                                            ADA / TIDAK ADA
                       3    Data personalia/struktur organisasi                                         ADA / TIDAK ADA
                       4    Tanda Daftar Perusahaan (TDP)                                              No,. …………………….……                        Tanggal :  ……/……/………..…                      Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
                       5    Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)                                        No,. …………………….……                        Tanggal :  ……/……/………..…                      Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
                       6    Pakta Integritas (Letter of Undertaking)                                    ADA / TIDAK ADA
                       7    Surat Penyataan Kebenaran Dokumen                                           ADA / TIDAK ADA
                       8    Daftar pengalaman kerja 2  tahun terakhir                                   ADA / TIDAK ADA
                       9    Data perlengkapan dan peralatan                                             ADA / TIDAK ADA
                     Khusus untuk Jasa Konstruksi (Arsitektur, Sipil, Mekanikal, Elektrikal, Tata Lingkungan)
                     Kode Pekerjaan : Q.11.xx - Q.15.xx / B.01.xx & B.02.xx
                       10 Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi                                       No,. …………………….……                        Tanggal :  ……/……/………..…                      Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
                       11 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)                                     No,. …………………….……                        Tanggal :  ……/……/………..…                      Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
                     Khusus untuk Penyedia Tenaga Kerja
                     Kode Pekerjaan : R.07.12 / C.00.13
                       12 Surat Ijin Operasional dari DISNAKER                                         No,. …………………….……                        Tanggal :  ……/……/………..…                      Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
                     Khusus untuk Percetakan dan Penjilidan
                     Kode Pekerjaan : R.07.01
                       13 Surat Ijin Industri dari DEPERINDAG                                          No,. …………………….……                        Tanggal :  ……/……/………..…                      Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
                     Khusus untuk Jasa Konsultansi
                     Kode Pekerjaan : Q.01.xx - Q.07.xx & S.xx.xx / D.01
                       14 Sertifikat Badan Usaha Jasa Konsultansi                                      No,. …………………….……                        Tanggal :  ……/……/………..…                      Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
                     Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa berstatus Keagenan
                       15 Surat Keagenan Tunggal/Pabrikan/Agen /Distributor                            No,. …………………….……                        Tanggal :  ……/……/………..…                      Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
                       16 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)                                               No. NPWP : _ _ . _ _ _ . _ _ _ . _ - _ _ _ . _ _ _
                       17 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP)                                 ADA / TIDAK ADA
                                                               SPT Tahunan PPh Badan  ADA / TIDAK ADA
                       18      Bukti Pembayaran 
                              Pajak tahun terakhir
                                                                              S S P                     ADA / TIDAK ADA
                       19 Referensi Bank (Asli)                                                        Nama Bank : ………………………………..                               No. Rekening :        ……………………………………..
                       20 Nilai Kekayaan Bersih / Ekuitas                                                 Rp. 
                              Kualifikasi                                                   *Lingkari            K                                      M                                                        B
                       21                           salah satu yang sesuai                             (Ekuitas                  
                                                                                                            < Rp. 1 Milyar )           (Ekuitas = Rp. 1 s/d 10 Milyar)                             (Ekuitas > Rp. 10 Milyar)
                                                M dan B  Audit KAP à 1 (satu) tahun                     ADA / TIDAK ADA (beserta opini dari KAP)                per. 31.12.20 _ _
                                                              terakhir
                       22       Neraca                         NON-Audit             Tahun 1            ADA / TIDAK ADA                                         per. 31.12.20 _ _
                             Perusahaan                        à 3 (tiga) 
                                                    K             tahun              Tahun 2            ADA / TIDAK ADA                                         per. 31.12.20 _ _
                                                                 terakhir            Tahun 3            ADA / TIDAK ADA                                         per. 31.12.20 _ _
                                                                                                                                      Page 1 of 2
              NO.                  PERSYARATAN                                                       KETERANGAN
              23 Akte pendirian perusahaan                       No. ……………………………………………………………..                     Tanggal :  ……….../…...……/……….…
              24 Pengesahan akte pendirian                        ADA / TIDAK ADA
              25 Akte perubahan terakhir                         No. ……………………………………………………………..                     Tanggal :  ……….../…...……/……….…
              26 Pengesahan akte perubahan terakhir               ADA / TIDAK ADA
              27 Masa jabatan direksi (untuk PT)                 Jabatan Direksi s/d tanggal : ………….. / ……………. / …………………….
              28 Fotokopi KTP Pengurus                            ADA / TIDAK ADA                    LENGKAP (seluruh pengurus) / TIDAK LENGKAP
              29 Surat Pernyataan Keanggotaan PERTAMINA e-Procurement                                 ADA / TIDAK ADA 
              30 Susunan kepemilikan modal (sesuai akte) :               ADA / TIDAK ADA
                                          NAMA                                 JABATAN DALAM PERUSAHAAN                          JUMLAH
              NO.                      PERSYARATAN                                                       KETERANGAN
              31 Susunan pengurus (sesuai akte)                          ADA / TIDAK ADA
                  a.) Direksi :
                                          Nama                                                        Jabatan sesuai Akte
                  b.) Komisaris :
                                          Nama                                                        Jabatan sesuai Akte
             PERMINTAAN KODE SUB BIDANG PEKERJAAN :
                         P                             Q                              R                                      S
                  Pengadaan Barang      Jasa Perencana / Pelaksana Konstruksi    Jasa Lainnya                    Jasa Konsultansi Non-Konstruksi
                         *)                            *)                             *)                                     *)
                         *)                            *)                             *)                                     *)
                         *)                            *)                             *)                                     *)
             *)   Isikan KODE sub bidang pekerjaan, maksimal 3 (tiga) sub bidang pekerjaan yang paling sesuai dengan keahlian dan pengalaman yang dimiliki perusahaan 
                   (kode-kode pekerjaan terlampir).
             Data-data tersebut diatas dalam bentuk dokumen, kami jilid / bundel menjadi satu dan disusun seperti urutan yang tertulis diatas, serta diberi pembatas antara satu 
             dengan yang lainnya.
             Apabila ternyata isi Formulir Pendaftaran ini tidak sesuai dengan isi dokumennya (tidak benar), dan/atau susunan dokumen didalam jilid / bundel tidak berurutan seperti 
             yang tertulis diatas (numeric sequence), dan/atau antara satu dokumen dengan dokumen lainnya (dalam jilid/bundel) tidak diberi pembatas, dan/atau data yang diberikan 
             kadaluarsa (expired validity), maka kami selaku Pimpinan / Penanggung Jawab dari perusahaan                                                                                                            
             PT/CV ............................................................................................ memberikan wewenang penuh kepada Panitia Sertifikasi Penyedia Barang/Jasa PT Pertamina Geothermal 
             Energy untuk tidak melanjutkan proses Permohonan Pendaftaran perusahaan kami hingga menjadi SKT, karena kami sadar sepenuhnya bahwa hal ini adalah kelalaian 
             kami sendiri dan oleh karenanya kami tidak akan menuntut atau menyalahkan Panitia Sertifikasi Penyedia Barang/Jasa PT Pertamina Geothermal Energy.
             Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
                                                                                                     [Tempat], [hari-bulan-tahun]
                                                                                                     PT / CV ……………………………………………………………
                                                                                                     Pimpinan Perusahaan,
                                                                                                     (………………………………………………...………………..)
                                                                                                     Jabatan : …………………………………….……………………
                                                                                    Page 2 of 2