Word DOC | Diposting 24 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
278x Tipe DOC Ukuran file 0.07 MB Source: unram.ac.id
Lampiran I
Pengumuman
Nomor …../UN18/Pansel.JPTP/KP/2021
Tanggal …. Agustus 2021
FORMAT SURAT LAMARAN
Mataram, ……. …….. 2021
Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala
Biro Akademik, Kemahasiswaan, dan Perencanaan
Universitas Mataram
Tahun 2021
Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Pengisian
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala
Biro Akademik, Kemahasiswaan, dan Perencanaan
Universitas Mataram
di –
Mataram
Sehubungan dengan pengumuman Nomor …../UN18/PANSEL.JPTP/KP/2021 Tanggal …… Agutus
2021 tentang Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Biro Akademik,
Kemahasiswaan, dan Perencanaan Universitas Mataram, saya yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………………..
Jabatan saat ini : …………………………………………………………………..
Unit/instansi : …………………………………………………………………..
Mengajukan surat lamaran untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama di lingkungan Universitas Mataram, untuk jabatan “Kepala Biro Akademik,
Kemahasiswaan, dan Perencanaan”.
Sebagai kelengkapan berikut ini saya lampirkan :
a. Surat lamaran ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam dan ditandatangani oleh Pelamar di
atas materai Rp. 10.000,-;
b. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar, pada bagian belakang
pas photo dituliskan nama, NIP, dan nama isntansi;
c. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
d. Surat Persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian (Wakil Rektor Bidang Umum dan
Keuangan);
e. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana/perdata atau hukuman disiplin
yang bermaterai Rp. 10.000,- sesuai peraturan perundang-undangan berlaku;
f. Surat Keterangan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi pengurus/anggota partai politik;
g. Pakta Integritas di atas materai Rp. 10.000,-;
h. Fotocopy SK Pangkat terakhir;
i. Fotocopy SK Jabatan terakhir;
j. Fotocopy Ijazah Sarjana (S1), Magister (S2);
k. Fotocopy STTP Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tk. IV dan III;
l. Penilaian Prestasi Kerja (SKP) 2 (dua) tahun terakhir (2019 dan 2021) yang telah disahkan
oleh atas langsung;
m. Fotocopy KTP;
n. Fotocopy NPWP;
o. Fotocopy Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak dan tanda terima LHKPN tahun 2019;
p. Asli dan fotocopy Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter Rumah Sakit Pemerintah;
q. Asli dan fotocopy Surat Keterangan Sehat Rohani dari dokter jiwa Rumah Sakit Pemerintah;
r. Asli dan fotocopy Surat Keterangan Bebas Narkoba yang lengkap dengan hasil pemeriksaan
laboratorium dalam bulan terakhir dari Rumah Sakit Pemerintah;
Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam pelaksanaan Seleksi
Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Universitas Mataram.
Hormat saya,
Materai
Rp. 10.000,-
…………………..…………………
NIP. ………………………………
Lampiran II
Pengumuman
Nomor …../UN18/Pansel.JPTP/KP/2021
Tanggal ….. Agustus 2021
SURAT PERSETUJUAN
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
Unit Organisasi : …………………………………………………………………..
Dengan ini menyetujui bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
Unit Organisasi : …………………………………………………………………..
Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Panitia
Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Tinggi Pratama Kepala Biro Akademik, Kemahasiswaan, dan
Perencanaan di Lingkungan Universitas Mataram nomor …………….. tanggal, ….. ……………. 2021
dan menyetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka dimaksud.
Mataram, …………….…2021
Wakil Rektor,
Bidang Umum dan Keuangan
Materai
Rp. 10.000,-
Prof. Dr. Kurniawan, SH., M.Hum.
NIP. 19770303 200312 1 001
Lampiran III
Pengumuman
Nomor …../UN18/Pansel.JPTP/KP/2021
Tanggal ….. Agustus 2021
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA,
HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
Unit Organisasi : …………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
Unit Organisasi : …………………………………………………………………..
tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat
dan tidak dalam proses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran pidana/disiplin berdasarkan
Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku, dan untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan mengikuti seleksi terbuka
pengisian jabatan pimpinan tinggi pratama Kepala Biro Akademik, Kemahasiswaan, dan
Perencanaan Universitas Mataram.
Mataram, .........................2021
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 10.000,-
Drs. Swastahadi
NIP. 19600812 198703 1 015
no reviews yet
Please Login to review.
