SURAT PERNYATAAN
                                        KESEDIAAN PERKULIAHAN TATAP MUKA
                 Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
                     Nama                        :
                     Alamat                      :
                     Pekerjaan                   :
                     Nomor Tlpn/HP               :
                 Bahwa selaku Orang Tua/Wali dari mahasiswa/i :
                     Nama                        :
                     NIM                         :
                     Semester                    :
                     Alamat                      :
                     Nomor Tlpn/HP               :
                 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
                     1.  Mengizinkan Mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas untuk mengikuti Proses
                         Belajar Mengajar Tatap Muka (offline) pada semester genap T.A. 2020/2021
                     2.  Bersedia membimbing dan mengawasi Mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas
                         untuk mentaati Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan oleh
                         pihak kampus
                     3.  Bersedia mengawasi Mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas untuk mengikuti
                         pembelajaran sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan tidak melakukan aktivitas lain
                         diluar kegiatan belajar mengajar yang ditetapkan kampus
                     4.  Tidak berkeberatan apabila dikemudian hari mahasiswa/i yang namanya tersebut di
                         atas menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang telah
                         ditetapkan oleh kampus
                     5.  Tidak akan menuntut pihak kampus apabila dikemudian hari ditemukan Klaster
                         Covid-19 di Kampus akibat terselenggaranya proses belajar mengajar tatap muka
                         (offline)
                     Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
                 jawab dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
                 ……………..,     Januari 2021
                 Yang membuat pernyataan
                 Orang Tua/ Wali
                  MATERAI
                  9.000
                 ……………………………………….
                                                     SURAT PERNYATAAN
                                        KESEDIAAN PERKULIAHAN TATAP MUKA
                 Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
                     Nama                        :
                     NIM                         :
                     Semester                    :
                     Alamat                      :
                     Nomor Tlpn/HP               :
                 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
                     1.  Bersedia mengikuti Proses Belajar Mengajar Tatap Muka (offline) pada semester
                         genap T.A. 2020/2021
                     2.  Bersedia untuk mentaati Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah
                         ditetapkan oleh pihak kampus
                     3.  Bersedia untuk mengikuti pembelajaran dengan Hybrid Lerning Sistem sesuai jadwal
                         yang telah ditetapkan dan tidak melakukan aktivitas lain diluar kegiatan belajar
                         mengajar yang ditetapkan kampus
                     4.  Tidak berkeberatan apabila dikemudian hari menerima sanksi jika tidak mengikuti
                         Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan oleh kampus
                     5.  Tidak akan menuntut pihak kampus apabila dikemudian hari ditemukan Klaster
                         Covid-19 di Kampus akibat terselenggaranya proses belajar mengajar tatap muka
                         (offline)
                     Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
                 jawab dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
                 ……………..,     Januari 2021
                 Yang membuat pernyataan
                 Mahasiswa,
               MATERAI
               9.000
                 ……………………………………….
                                                     SURAT PERNYATAAN
                                       KEBERATAN PERKULIAHAN TATAP MUKA
                 Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
                     Nama                        :
                     Alamat                      :
                     Pekerjaan                   :
                     Nomor Tlpn/HP               :
                 Bahwa selaku Orang Tua/Wali dari mahasiswa/i :
                     Nama                        :
                     NIM                         :
                     Semester                    :
                     Alamat                      :
                     Nomor Tlpn/HP               :
                 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
                     1.  Tidak mengizinkan Mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas untuk mengikuti
                         Proses Belajar Mengajar Tatap Muka (offline) pada semester genap T.A. 2020/2021
                     2.  Bersedia membimbing dan mengawasi Mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas
                         untuk mentaati mekanisme perkuliahan online
                     3.  Bersedia mengawasi Mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas untuk mengikuti
                         pembelajaran sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan tidak melakukan aktivitas lain
                         diluar kegiatan belajar mengajar yang ditetapkan kampus
                     4.  Tidak akan menuntut pihak kampus terkait mekanisme pembelajaran  online  yang
                         diterapkan
                     Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
                 jawab dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
                 ……………..,     Januari 2021
                 Yang membuat pernyataan
                 Orang Tua/ Wali
                  MATERAI
                  9.000
                 ……………………………………….
                                                     SURAT PERNYATAAN
                                       KEBERATAN PERKULIAHAN TATAP MUKA
                 Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
                     Nama                        :
                     NIM                         :
                     Semester                    :
                     Alamat                      :
                     Nomor Tlpn/HP               :
                 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
                     1.  Tidak bersedia mengikuti Proses Belajar Mengajar Tatap Muka (offline) pada
                         semester genap T.A. 2020/2021
                     2.  Bersedia untuk mentaati peraturan serta mekanisme yang telah ditetapkan oleh pihak
                         kampus berkaitan dengan pembelajaran online pada semester genap tahun akademik
                         2020/2021
                     3.  Bersedia untuk mengikuti pembelajaran secara  online  sesuai jadwal yang telah
                         ditetapkan dan tidak melakukan aktivitas lain diluar kegiatan belajar mengajar yang
                         ditetapkan kampus
                     4.  Tidak berkeberatan apabila dikemudian hari menerima sanksi jika tidak mengikuti
                         perkuliahan sebagaimana mestinya sesuai yang telah ditetapkan oleh kampus
                     5.  Tidak akan menuntut pihak kampus terkait mekanisme pembelajaran  online  yang
                         diterapkan
                     Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
                 jawab dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
                 ……………..,     Januari 2021
                 Yang membuat pernyataan
                 Mahasiswa,
               MATERAI
               9.000
                 ……………………………………….