KEPALA SURAT
                            SURAT PERNYATAAN KOMITMEN
                   PENYELENGGARAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU (SMM)
          Yang bertandatangan di bawah ini:
          Nama               : ………………………………………………….
          Nama Badan Usaha   : ………………………………………………….
          Alamat             : ………………………………………………….
          Telepon            : ………………………………………………….
          Jabatan            : Penanggung Jawab Badan Usaha
          Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
          1.    Kami akan memenuhi kelengkapan persyaratan dokumen penyelenggaraan SMM
             atau sertifikat ISO 9001-2015 selambat-lambatnya 1 (satu) tahun terhitung mulai
             SBU diterbitkan oleh Lembaga Sertifikasi Badan Usaha;
          2.    Apabila   kami   tidak   dapat   memenuhi   kelengkapan   persyaratan   dokumen
             penyelenggaraan SMM atau Sertifikat ISO 9001-2015 sesuai waktu yang telah
             ditetapkan   maka   kami   bersedia   menerima   sanksi   sesuai   dengan   ketentuan
             peraturan perundang-undangan yang berlaku.
          Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
                                  …………...….., ...…………20…..
                                  Pemohon *)
                                  PT/CV …………………………….
                                  Direktur Utama/ Penanggung Jawab Badan Usaha
                                                Matrai Rp. 10.000
                                  (……………………………………………..)
                                                 tanda tangan dan nama jelas