Yogyakarta, .............................
              Perihal : Permohonan Rekomendasi                                                Kepada :
                              Pemanfaatan Tanah Negara                                              Yth. Bapak Walikota Yogyakarta
                                                                                         Di Yogyakarta
              Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : 
                     Nama                       : ............................................................................................
                     Tempat, Tanggal lahir : ............................................................................................
                     Alamat                     : ............................................................................................
                     Nomor HP                   : ............................................................................................
              Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri / selaku kuasa dari * :
                     Nama                       : ............................................................................................
                     Tempat, Tanggal lahir : ............................................................................................
                     Alamat                     : ............................................................................................
                     Surat Kuasa                : Nomor ............................................ Tanggal .....................
              Dengan   ini   saya   mengajukan   permohonan   .............................................................   (Izin
              mendirikan Bangunan (IMB)/ Izin In Gang) Ke Dinas Perizinan dan Penanaman Modal  Kota
              Yogyakarta. Demi tertib administrasi serta memenuhi persyaratan permohonan diatas, saya
              bermaksud untuk menggunakan tanah Negara :
                     Letak/Lokasi : ....................................................................................................................
                                              (alamat lokasi bangunan yang dimohonkan)
                                                                                 2
                     Luas         : ....... meter X ....... meter  = ........ meter persegi (m )  
                     Penggunaan   :  ....................................................(contoh: akses jalan keluar masuk,dll)
              Bersama ini saya lampirkan data pendukung :
              1. Fotokopi KTP Pemohon
              2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP pemberi kuasa untuk permohonan yang dikuasakan
              3. Fotokopi Sertipikat Tanah/ Surat Keterangan Tanah (SKT BPN)
              4. Gambar Site Plan Rencana Pembangunan
              5. Gambar Denah Lokasi
              6. Foto Lokasi yang dimohonkan
              Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya  untuk  dapat menjadikan
              pertimbangan, atas terkabulnya permohonan dihaturkan terima kasih.
                                                                                 Pemohon
                                                                                    ( ...................................)
              Tembusan :
              1. Kepala Dinas Pertanahan dan Tata Ruang Kota Yogyakarta
              *) coret yang tidak perlu