SURAT PERMOHONAN 
                 
                 
                Hal     : Penerbitan Surat Keterangan                                           
                 
                 
                 
                Kepada Yth. Wakil Dekan I 
                Fakultas Kehutanan USU 
                Medan 
                 
                 
                Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini 
                 
                        Nama                            : 
                        NIM                             : 
                        Program Studi                   : 
                        Semester                        : 
                        Mahasiswa Tahun Akademik        : 
                        Tempat/Tanggal Lahir            : 
                        Alamat                          : 
                        IPS/IPK                         : 
                        No HP                           : 
                         
                Dengan      ini   menyatakan      bahwa     saya     tidak   sedang     menerima      beasiswa     dari 
                Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun. 
                Surat  Permohonan  ini  saya  buat  dengan  sebenar-benarnya,  penuh  kesadaran  tanpa  paksaan  dan 
                tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia menerima sanksi dari akademik manapun dan sanksi hukum 
                apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun. 
                 
                Demikian  Surat  Permohonan  ini  Saya  buat  untuk  persyaratan  permohonan  Beasiswa  (Diisi  Nama 
                Beasiswanya) 
                 
                                                                                       Medan, 
                                                                                
                 
                                                                                       ………………………………. 
                                                                                        
                Catatan:                                                 
                1. Melampirkan Fotocopy KTM dan Bukti Setoran SPP terakhir 
                2. Setelah diisi dengan benar harap dikembalikan kepada TU WADEK-I F.HUT-USU