KOP PERUSAHAAN
                           Gresik, ......................................
                  Nomor                      :                                                    Kepada
                  Lampiran          :                                                    Yth.            Kepala              Dinas
                  Penanaman 
                  Perihal                    : Permohonan Izin                                                          Modal dan
                  PTSP 
                                      Kerja Malam Wanita                                        Kabupaten Gresik
                                                                                                Di   -
                                                                                                           Gresik
                                      Dengan hormat, 
                                              Yang           bertanda              tangan            di         bawah   ini
                                      kami   ..............................              selaku            Direktur/Pengurus
                                      perusahaan                                                    ....................................
                                      di   ......................................................     Gresik,   saat   ini
                                      memperkerjakan   ............   (..................)   orang   laki-laki
                                      dan   ...........   (............................)           orang   wanita   dan
                                      mempergunakan mesin/kendaraan ............. PK/buah.
                                      Waktu kerja yang berlaku:
                                      1. Shift 1 (satu) jam ....................... s/d jam ............................
                                      2. Shift 2 (dua) jam ........................ s/d jam ............................
                                      3. Shift 3 (tiga) jam ........................ s/d jam ............................
                                              Berdasarkan   bunyi   Standblaad   izin   memperkerjakan
                                      tenaga kerja wanita pada malam hari untuk bagian-bagian:
                                      1. Bagian .............. dengan tenaga kerja ....... (.............) orang
                                          wanita.
                                      2. Bagian .............. dengan tenaga kerja ....... (.............) orang
                                          wanita.
                                      3. Bagian .............. dengan tenaga kerja ....... (.............) orang
                                          wanita.
                                      Dengan   ketentuan   jam   kerja   mulai   jam   ...............   s/d
                                      jam ..............
                                              Demikian   atas   perhatian   dan   perkenannya   kami
                                      sampaikan terima kasih. 
                                                                                              Hormat kami,
                                                                                          Materai Rp.6.000,-
                                                                                   ......................................
                                                                                 Direktur/Pengurus Perusahaan
                                KOP PERUSAHAAN
                                 SURAT PERNYATAAN
          Yang bertanda tangan di bawah ini :
          Nama           :
          Alamat         :
          Jabatan        :
          Nama Perusahaan     :
          Alamat Perusahaan   :
               Dengan   ini   menyatakan   dengan   sebenar-benarnya   bahwa   kami
          sanggup memenuhi persyaratan sesuai ketentuan Undang-Undang Nomor
          13 tahun 2003 dan Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi
          Republik Indonesia Nomor Kep.224/MEN/2003 yaitu:
             1. Memberikan makanan dan minuman bergizi;
             2. Menjaga kesusilaan dan keamanan selama di tempat kerja;
             3. Menyediakan angkutan antar jemput;
             4. Menyediakan kamar mandi/wc yang layak dengan penerangan yang 
               memadai serta terpisah antara pekerja/buruh perempuan dan laki-laki;
             5. Makanan dan minuman bergizi serta angkutan antar jemput tidak dapat 
               diganti dengan uang.
               Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan
          apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya kami sanggup
          menerima   sangsi   yang   diberikan   berdasarkan   peraturan   perundang-
          undangan yang berlaku.
                                                  Gresik, ..........................
                                                 Yang membuat pernyataan
                                                    Materai Rp.6.000,-
                                                ......................................
                             Direktur/Pengurus Perusahaan