FORMULIR PERMOHONAN
                                                                                  Kepada Yth. :
                                                                                  Bapak Wali Kota Medan
                                                                                  Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan 
                                                                                  Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan
                                                                                  di-
                                                                                                         MEDAN
                                        DIISI OLEH PEMOHON IZIN KERJA TENAGA KESEHATAN  
                   Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Kerja Tenaga Kesehatan
                   sebagaimana dimaksud Peraturan Wali Kota Medan No. 26 Tahun 2021 tentang Pendelegasian
                   Kewenangan Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
                   Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan Dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan:
                     I.   Jenis  Izin Kerja Tenaga Kesehatan*
                        Izin Perekam Medis          Izin Okupasi                    Izin R. Optisi            Izin Fisioterapi  
                        Izin Teknisi Gizi               Izin Radiografer        Izin Sanitarian               Izin Lainnya:
                     II.  Jenis Permohonan Izin Kerja Tenaga Kesehatan
                   1.   Permohonan Baru                                                          Izin Kerja ke 
                   2.   Permohonan Pembaharuan
                     III. Identitas Pemohon 
                   1.   Nama Lengkap                            :    …………………………………………………………
                   2.   Tempat/Tgl.Lahir                        :    …………………………………………………………
                   3.   Alamat                                  :    …………………………………………………………
                   4.   Kelurahan                               :     …………………………………………………………
                   5.   Kecamatan                               :     …………………………………………………………
                   6.   Nomor Telp.                             :    …………………………………………………………
                     IV. Identitas Sarana Pelayanan Kesehatan 
                   1.   Nama Sarana                             :    …………………………………………………………
                   2.   Alamat Sarana                           :    …………………………………………………………
                   3.   Kelurahan                               :    …………………………………………………………
                   4.   Kecamatan                               :    …………………………………………………………
                   5.   Kode Pos                                :    …………………………………………………………
                   6.   Nomor Telp.                             :    …………………………………………………………
                   7.   Tempat Kerja yang telah ada             :     ........................................................................................
                   Demikian  Surat Permohonan Izin Kerja Tenaga Kesehatan  ini kami perbuat  dengan
                   sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/ informasi dan keterangan yang diberikan
                   pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
                   dibatalkan Izin kerja   yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
                   peraturan perundang-undangan.  
                                                                                                   Medan, 
                                                                                                              Materai Rp. 10.000
                                                                                                   ( ................................................ )
                   * Persyaratan permohonan  tercantum dibelakang 
                                         PERSYARATAN SIK YANG DILAMPIRKAN
                   No.               LAMPIRAN PERMOHONAN                               PEMOHON           PETUGAS
                    1    Permohonan Baru dan Pembaharuan Izin:
                         a.  Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 
                         b. Pas foto berwarna 3 x 4 cm 
                         c.  Foto   copy   ijazah   sesuai   STR   (Surat   Tanda
                             Register)
                         d. Foto copy   Surat Tanda Register (STR) yang
                             masih   berlaku   dilegalisir   oleh   instansi   yang
                             menerbitkan
                         e.  Surat   persetujuan   dari   atasan   bagi
                             tenaga kesehatan yang bekerja pada
                             instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan
                             pemerintah (ASN)
                         f.  Asli   surat   keterangan   dari   pimpinan   sarana
                             pelayanan kesehatan yang menyatakan tempat
                             bekerja 
                         g.  Asli surat rekomendasi dari organisasi profesi
                             untuk izin kerja di sarana kesehatan yang dituju
                         h. Foto copy  surat izin kerja (SIK) yang telah ada
                             bagi permohonan SIK yang kedua
                         i.  Untuk permohonan pembaharuan/ perubahan,
                             harus melampirkan SIK asli terakhir
                         j.  Semua   berkas   pendukung   yang   dilampirkan
                             harus yang terkini/ terbaru
                 Catatan :
                     1.  Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan. 
                     2.  Pemohon sebelum memasukkan permohonan diwajibkan mencentang persyaratan yang
                         dilampirkan pada kolom pemohon.
                                                                                                Petugas Loket
                                                                                       (_______________________)
                 N
                 o
                 1    Ktp                                    identitas dan merekam alamat pemohon 
                  2     Foto                                     Identitas pemohon
                  3     Fc. Ijazah                               Penulisan gelar, nama dan tempat tanggal lahir
                  4     STR                                      Tanda bahwa nakes telah teregistrasi dan dapat 
                                                                 melakukan praktik
                  5     Rekomendasi organisasi profesi           nakes terdata secara baik shg praktik nakes dapat 
                                                                 dikontrol /diawasi agar tertib dan tidak melanggar 
                                                                 peraturan
                  6     Surat persetujuan dari                   Agar nakes sebagai ASN berlaku disiplin dalam 
                        atasan langsung bagi                     melaksanakan praktiknya 
                        tenaga kesehatan yang 
                        bekerja pada instansi/ 
                        fasilitas pelayanan 
                        kesehatan pemerintah 
                        (ASN)
                  7     Surat pernyataan                         Menyatak bahwa benar nakes yg bersangkutan 
                        mempunyai tempat                         praktik di faskes tersebut dan disiplin dalam 
                        praktik bagi tenaga                      melaksanakan praktiknya sesuai dgn hari dan waktu 
                        kesehatan yang memiliki                  yg tertera pd SIP
                        praktik pribadi, atau surat
                        keterangan dari fasilitas 
                        pelayanan kesehatan 
                        sebagai tempat 
                        praktiknya yang menyatakan 
                        tempat, hari dan jam praktik 
                        (dibubuhi tanda tangan dan stempel)
                  8     Foto copy  surat izin praktik (SIP)      Sebagai bukti untuk pengurusan SIP berikutnya
                        yang telah dimiliki untuk 
                        permohonan izin praktik kedua dan 
                        ketiga dan asli SIP terakhir
                  9     Bagi pemohon yang pernah                 Pedoman untuk pengurusan SIP berikutnya/ utk 
                        mencabut STR di DPMPTSP KOTA             menentukan tempat praktik keberapa pd SIP 
                        MEDAN, maka utk permohonan               berikutnya
                        izin praktik berikutnya harus 
                        melampirkan fotokopi Surat 
                        Keputusan Kepala DPMPTSP Kota 
                        Medan tentang Pencabutan Izin 
                        Praktik Tenaga Kesehatan
                  10    Khusus untuk tenaga kesehatan            Karena memerlukan peninjauan kelapangan untuk 
                        selain dokter dan dokter gigi, yang      melihat sarana dan alat – alat yg digunakan sesuai 
                        melakukan praktik pribadi, wajib         peraturan yang berlaku
                        melampirkan rekomendasi dari 
                        Dinas Kesehatan Kota Medan
                  11    Bagi Apoteker penanggung jawab           Untuk menertibkan apotek agar apotek tidak 
                        Apotek yang akan mencabut STRA,          melakukan usahanya tanpa adanya apoteker 
                        wajib melampirkan Berita Acara           penanggung jawab
                        serah terima Apoteker lama dengan 
                        Apoteker yang baru atau berita 
                        acara penutupan apotek
                  12    Fc. Izin sarana kesehatan                Pedoman untuk menginput alamat sarana yang 
                                                                 seragam dan benar
                  13    Surat keterangan sehat dan tidak         Membuktikan bahwa nakes bekerja dalam kondisi 
                        buta warna                               sehat dan tidak buta warna