Filetype PDF | Diposting 21 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
224x Tipe PDF Ukuran file 0.29 MB Source: sijempol.cilacapkab.go.id
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Dr. Soetomo No. 2 Telepon : ( 0282 ) 542909 - 544197 Faximile ( 0282 ) 542909
C I L A C A P
Kode Pos 53212
PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
Nama Pemohon : .................................................................................................................................
Alamat Pemohon : .................................................................................................................................
Lokasi Bangunan : .................................................................................................................................
Jalan / Kampung : .................................................................................................................................
Desa / Kelurahan : .................................................................................................................................
Kecamatan : .................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Dr. Soetomo No. 2 Telepon : ( 0282 ) 542909 - 544197 Faximile ( 0282 ) 542909
C I L A C A P
Kode Pos 53212
PERMOHONAN IZIN BANGUNAN
AGENDA NOMOR...........................TANGGAL..........................
I. IDENTITAS PEMOHON
Nama Pemohon
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Nomor Telepon / Fax
:
Permohonan untuk / Atas Nama
:
Alamat
:
Akte Pendirian Badan Hukum
:
Nomor / Tanggal Surat Kuasa
:
II. LOKASI / LETAK BANGUNAN
Jalan / Jurusan
:
Desa / Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Nomor persil / Kapling
:
Luas Tanah
:
III. FUNGSI / PERUNTUKAN BANGUNAN : Rumah Tinggal / Rumah Toko *)
: Kelembagaan / Perkantoran
: Pendidikan / Sosial
: Perniagaan / Perindustrian Umum
: Khusus / Campuran / Umum
IV. MAKSUD PERMOHONAN UNTUK : Mendirikan / Merubah / Merobohkan *)
Bangunan Gedung / Bangunan Kons-
truksi
Bangunan Instalasi
Pagar
V.1. KOMPONEN BANGUNAN
Pondasi / Alas Bangunan : Kayu/batu alam/bata/beton/baja *)
Rangka Bangunan : Kayu/beton/pilar/bambu/baja
Dinding : Gedek/papan/bata/asbes/plat/seng
Lantai : Plesteran/tegel/bata/kayu/keramik/beton
Rangka Atap : Bambu/kayu/baja/beton
Penutup Atap : Bambu/genteng/sirap kayu/asbes/beton
Pagar : Bambu/kayu/bata/besi
2. LUAS LANTAI BANGUNAN
Induk / Umum
Samping
Pelengkap
VI. PERINCIAN BIAYA RETRIBUSI : RINCIAN TERLAMPIR
* Pemilik/Kuasa Tanah * Pemohon Izin
Saya sebagai pemilik/Kuasa atas Saya sanggup memenuhi peraturan tentang
Tanah menyetujui permohonan bangunan dan berjanji tidak akan mengerja-
Izin bangunan bagi saudara .......................... kan sebelum mendapatkan izin mendirikan
Bangunan dari Pemerintah Daerah
( .............................................. ) ( .............................................. )
*) Coret yang tidak perlu
Mengetahui : Mengetahui :
Camat Kepala Kelurahan / Desa
( .............................................. ) ( .............................................. )
SKETSA SITUASI LOKASI BANGUNAN
(DIBUAT OLEH PETUGAS PEMERIKSA)
PEMILIK/PEMOHON IMB
NAMA :
ALAMAT : Hasil Pemeriksaan
LOKASI :
Petugas Pemeriksa
Tanah yang dimaksud
Garis Sempadan Jalan
Garis Semp. dan Bangunan
Luas tanah :
Peruntukan :
KDB Maksimum : Diteliti / Pertimbangkan
Tingkat bangunan :
Tinggi muka tanah :
Tinggi lantai dasar :
Tinggi / jenis pagar :
Konstruksi bangunan :
Arsitektur bangunan :
Tingkat pelaksanaan :
Mengetahui,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Cilacap
Drs. BUDI SANTOSA, M.Si
NIP. 19701226 199003 1 002
no reviews yet
Please Login to review.
