Filetype PDF | Diposting 21 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
286x Tipe PDF Ukuran file 0.66 MB Source: dpmptsp.bengkuluutarakab.go.id
Teluk Kuantan, …………………………….
Nomor : Kepada Yth,
Bupati Kuantan Singingi
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan
Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja
Kabupaten Kuantan Singingi
di –
Teluk Kuantan
PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN
(PIMB)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
DATA PEMOHON
1. Nama :
2. No. Telp. / HP :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
5. Bertindak atas nama badan hukum :
6. Jabatan :
Dengan ini mengajukan permohonan izin mendirikan/merubah/merobohkan*) bangunan :
DATA BANGUNAN PERENCANA
1. Alamat : 1. Nama :
2. Kelurahan : 2. No. SIPB/Inkido :
3. Kecamatan : 3. Tandatangan :
4. Sifat Bangunan :Permanen/SemiPermanen/Darurat*) PELAKSANA
5. Pengguna Bangunan :Usaha/Keperluan sendiri/Kantor
Pemda/......................................*)
6. Kontruksi Bangunan PENGAWAS
6.1. Pondasi terbuat dari :
6.2. Kerangka terbuat dari :
6.3. Lantai terbuat dari :
6.4. Dinding terbuat dari : PEMERIKSA DATA & GAMBAR
6.5. Plafon terbuat dari : (Petugas)
6.6. Atap terbuat dari :
Terletak diatas tanah :
DATA TANAH
1. Status hak atas tanah :
2. Nama Pemilik :
3. Batas tanah :
3.1. Sebelah Utara dengan : = meter
3.2. Sebelah Selatan dengan : = meter
3.3. Sebelah Timur dengan : = meter
3.4. Sebelah Barat dengan : = meter
Dan persyaratan lain terlampir
Demikianlah permohonan ini agar menjadi pertimbangan dan diproses sebagaimana mestinya.
Hormat Kami,
MateraiRp
. 6000,-
(_____________________)
*) Coret yang tidakperlu
SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN BATAS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. 1. Nama : .............................................................................................
2. Umur : .............................................................................................
3. Pekerjaan : ...............................................................................
4. Alamat : ...............................................................................
II. 1. Nama : ...............................................................................
2. Umur : ...............................................................................
3. Pekerjaan : ...............................................................................
4. Alamat : ...............................................................................
III. 1. Nama : ...............................................................................
2. Umur : ...............................................................................
3. Pekerjaan : ...............................................................................
4. Alamat : ...............................................................................
IV. 1. Nama : ...............................................................................
2. Umur : ...............................................................................
3. Pekerjaan : ...............................................................................
4. Alamat : ...............................................................................
Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan tidak akan mengadakan tuntutan apapun
dibelakang hari atas didirikan bangunan rumah/tempat usaha/tokoh/wisma/rumah
ibadah/kantor, atas nama :
Nama : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Lokasi Bangunan : ...............................................................................
Yang berbatas langsung dengan dengan tanah/pekarangan kami masing-masing
berjarak :
1. Sebelah Utara dengan :.................................... meter
2. Sebelah selatan dengan ...................................: meter
3. Sebelah Timur dengan :.................................... meter
4. Sebelah Barat dengan : ................................... meter
Masing-masing jarak di atas diukur dari sisi bagian bangunan paling luar kebatas
tanahnya.
Demikian Surat Keterangan Persetujuan Batas ini dibuat untuk keperluan pengurusan
Izin Mendirikan Bangunan
Teluk Kuantan, ……………………………………
Yang memberi persetujuan
1. ……………………………… ( )
2. ……………………………… Materai ( )
Rp. 6000,-
3. ……………………………… ( )
4. ……………………………… ( )
SURAT PERNYATAAN BANGUNAN RUKO/RUMAH TINGGAL
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bangunan ruko/rumah tinggal yang beralamat
di ...............................................
Kecamatan ........................................................... Kabupaten Kuantan
Singingi adalah benar milik kami.
2. Apabila dalam pelaksanaan pembangunan terjadi penambahan luas
maupun ketinggian bangunan yang tidak sesuai dengan IMB yang
diterbitkan, maka kami bersedia untuk membongkar sendiri bagian
bangunan yang menyalahi tersebut, sesuai Perda Nomor : 03 Tahun
2012 Tentang Izin Mendirikan Bangunan.
3. Jika dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya Surat
Permintaan Pembongkaran Bangunan, Pihak kami tidak memindahkan/
pembongkaran dan merobohkan bangunan tersebut maka pemerintah
Kabupaten Kuantan Singingi berhak untuk membongkar dan
merobohkan bangunan tersebut dan kami tidak akan melakukan
tuntutan hukun apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan
sebenar-benarnya tanpa ada paksaan oleh pihak manapun.untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Teluk Kuantan, …………………………
Pemohon
MateraiRp
. 6000,-
(_____________________)
SURAT PERNYATAAN PEMBANGUNAN TOWER
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................
Perusahaan : ....................................................................................................
......
Alamat : ..........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bangunan menara tower dan bangunan pendukung lainnya dengan luas
2
areal ...........m dan tinggi .............m yang beralamat
di ..................................................
Kecamatan .....................................................................................
Kabupaten Kuantan Singingi adalah benar milik
Perusahaan ......................................................
2. Jika kemudian hari terjadi kesalahan dalam hal ketinggian dan letak
bangunan Tower serta bangunan pendukung lainnya tidak sesuai dengan
IMB yang diterbitkan atau lahan tempat Tower tersebut diperlukan oleh
Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi, maka kami bersedia dan siap
untuk memindahka / membongkar Tower tersebut ketempat lain sesuai
dengan Perda Nomor : 10 Tahun 2012 tentang Izin Mendirikan Bangunan
yang mengacu pada Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor :
24/PRT/M/2007 Tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan Bangunan
Gedung, dalam waktu paling lama 30 hari sejak diterima Surat Permintaan
Pembongkaran Bangunan dari Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi.
3. Jika dalam waktu 30 (Tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya Surat
Permintaan Pembongkaran Bangunan, pihak kami tidak memindahkan/
membongkar Bangunan Tower tersebut maka Pemerintah Kabupaten
Kuantan Singingi berhak untuk membongkar dan merobohkan bangunan
tersebut dan kami tidak akan melakukan tuntutan hukum apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan
sebenar-benarnya tanpa ada paksaan oleh pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
no reviews yet
Please Login to review.
