Authentication
360x Tipe DOCX Ukuran file 0.02 MB Source: www.smkngudo.sch.id
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama orang tua/ wali siswa*) : ……………………………………………………….. Pekerjaan orang tua / wali siswa*) : ……………………………………………………….. Alamat orang tua/ wali siswa*) : ……………………………………………………….. Agama : ……………………………………………………….. Nama siswa : ……………………………………………………….. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….. Diterima di kelas bidang keahlian : ……………………………………………………….. Hubungan keluarga dengan siswa : ……………………………………………………….. MENYATAKAN Saya selaku orang tua/ wali*) dari siswa bernama ………….……………….…………………...……… kelas : ………………………………..…..SMK Negeri Gudo Jombang. 1. Bahwa anak saya memiliki keinginan yang kuat untuk menempuh pendidikan di SMK Negeri Gudo 2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan Widya Mandala termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah 3. Tidak keberatan siswa tersebut diatas menerima sangsi antara lain : a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu. b. Dikembalikan kepada saya apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga siswa tersebut tidak mentaati ketentuan/ peraturan yang ditetapkan oleh sekolah. 4. Mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan MPLS ( Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah ) 5. Bersedia memenuhi segala kewajiban yang menjadi keputusan yang sudah disepakati bersama antara Orang Tua/ Wali siswa, Komite Sekolah dan Sekolah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab. Jombang, Yang membuat pernyataan , Orang Tua/ Wali Siswa *) Materai Rp 10.000,- coret yang tidak perlu *) ………………………….. (Tanda Tangan & Nama terang) ISIAN DATA PESERTA DIDIK SMK NEGERI GUDO DITULIS DENGAN HURUF BALOK/ DIKETIK A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 1. Nama Lengkap : ............................................................................. Nama Panggilan : ............................................................................. 2. Jenis Kelamin : ............................................................................. 3. Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................. 4. Agama : ............................................................................. 5. Kewarganegaraan : ............................................................................. 6. Anak Keberapa : ............................................................................. 7. Jumlah Saudara Kandung : ............................................................................. 8. Jumlah Saudara Tiri : ............................................................................. 9. Jumlah Saudara Angkat : ............................................................................. 10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ............................................................................. 11. Bahasa Sehari-hari : ............................................................................. B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. Alamat : ............................................................................. ............................................................................. 13. Nomor Telepon : ............................................................................. 14. Tinggal Dengan : ............................................................................. KM 15. Jarak Tempat Tinggal ke sekolah : ............................................................................. C. KETERANGAN KESEHATAN 16. Golongan Darah : ............................................................................. 17. Penyakit yang pernah diderita : ............................................................................. 18. Kelainan Jasmani : ............................................................................. 19. Tinggi dan Berat Badan : ............................................................................. D. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. Pendidikan Sebelumnya a. Tamatan dari : ............................................................................. b. Tanggal dan Nomor Ijazah : ............................................................................. c. Tanggal dan Nomor STL/SKHUN : ............................................................................. d. Lama Belajar : ............................................................................. 21. Pindahan a. Dari sekolah : ............................................................................. b. Alasan : ............................................................................. 22. Diterima di sekolah ini a. Kelas: : ............................................................................. b. Bidang Keahlian : ............................................................................. c. Program Keahlian: : ............................................................................. d. Tanggal : ............................................................................. E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. Nama : ............................................................................. 24. Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................. 25. Agama : ............................................................................. 26. Kewarganegaraan : ............................................................................. 27. Pendidikan Terakhir : ............................................................................. 28. Pekerjaan : ............................................................................. 29. Pengeluaran per bulan : ............................................................................. 30. Alamat Rumah /No. Telepon : ............................................................................. ............................................................................. 31. Keberadaan : Masih Hidup/ Meninggal Dunia *) F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. Nama : ............................................................................. 33. Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................. 34. Agama : ............................................................................. 35. Kewarganegaraan : ............................................................................. 36. Pendidikan Terakhir : ............................................................................. 37. Pekerjaan : ............................................................................. 38. Pengeluaran per bulan : ............................................................................. 39. Alamat Rumah /No. Telepon : ............................................................................. ............................................................................. 40. Keberadaan : Masih Hidup/ Meninggal Dunia *) G. KETERANGAN TENTANG WALI 41. Nama : ............................................................................. 42. Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................. 43. Agama : ............................................................................. 44. Kewarganegaraan : ............................................................................. 45. Pendidikan Terakhir : ............................................................................. 46. Pekerjaan : ............................................................................. 47. Pengeluaran per bulan : ............................................................................. 48. Alamat Rumah /No. telepon : ............................................................................. ............................................................................. H. KETERANGAN KEGEMARAN SISWA 49. Kesenian : ............................................................................. 50. Olah Raga : ............................................................................. 51. Kemasyarakatan/ Organisasi : ............................................................................. 52. Lain –lain : ............................................................................. Demikian keterangan ini saya buat dengan data yang sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jombang, Orang Tua/ Wali Murid Calon Siswa, ( ) ( ) Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama siswa : ……………………………………………………….. Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………….. Asal Sekolah : ……………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………….. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Siswa SMK Negeri Gudo setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negera Republik Indonesia Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Jombang, Yang membuat pernyataan , Materai Rp 6.000,- ………………………….. (Tanda Tangan & Nama terang)
no reviews yet
Please Login to review.