Texas Medicaid
          Provider Procedures Manual
                                             September 2021
                             Provider
                             Handbooks
             Outpatient Drug Services Handbook
            The Texas Medicaid & Healthcare Partnership (TMHP) is the claims administrator for Texas Medicaid  
                  under contract with the Texas Health and Human Services Commission.
            TEXAS MEDICAID PROVIDER PROCEDURES MANUAL: VOL. 2                                                                SEPTEMBER 2021
                         OUTPATIENT DRUG SERVICES HANDBOOK
                        Table of Contents
                        1    General Information  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   7
                             1.1      About the Vendor Drug Program. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
                             1.2      Pharmacy Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
                             1.3      Program Contact Information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
                        2    Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
                        3    Services, Benefits, Limitations, and Prior Authorization. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
                             3.1      Prior Authorization Requests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
                             3.2      Electronic Signatures in Prior Authorizations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
                        4    Reimbursement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
                        5    Injectable Medications as a Pharmacy Benefit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
                        6    National Drug Code (NDC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
                             6.1      Calculating Billable HCPCS and NDC Units . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
                                  6.1.1      Single-Dose Vials Calculation Examples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
                                  6.1.2      Multi-Dose Vials Calculation Examples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
                                  6.1.3      Single and Multi-Use Vials  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
                                  6.1.4      Nonspecific, Unlisted, or Miscellaneous Procedure Codes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
                        7    Outpatient Drugs„Benefits and Limitations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
                             7.1      Abatacept (Orencia). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
                                  7.1.1      Prior Authorization for Abatacept (Orencia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
                             7.2      Adalimumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
                             7.3      Ado-trastuzumab entansine (Kadcyla). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
                             7.4      Alglucosidase Alfa (Myozyme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
                             7.5      Amifostine  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
                             7.6      Antibiotics and Steroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
                             7.7      * Antisense Oligonucleotides (eteplirsen, golodirsen, and nusinersen)  . . . . . . . . . . . . .22
                                  7.7.1      * Prior Authorization Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
                                       7.7.1.1       *Initial Requests (for all Antisense Oligonucleotides) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
                                       7.7.1.2       *Recertification/Extension Requests (for all Antisense Oligonucleotides). . . . 25
                                       7.7.1.3       *Exclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
                             7.8      Aripiprazole Lauroxil, (Aristada Initio). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
                             7.9      Azacitidine (Vidaza). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
                             7.10     Belantamab Mafodontin-blmf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
                             7.11     Botulinum Toxin Type A and Type B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
                             7.12     Brexanolone (Zulresso). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
                                  7.12.1     Risk Evaluation and Mitigation Strategy Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
                                  7.12.2     Prior Authorization Requirements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
                             7.13     Burosumab-Twza (Crysvita). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
                                                                                 2
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           OUTPATIENT DRUG SERVICES HANDBOOK                                                                            SEPTEMBER 2021
                          7.14    Calaspargase Pegol-Mknl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
                          7.15    Cemiplimab-rwlc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
                          7.16    Chelating Agents  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
                              7.16.1    Dimercaprol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
                              7.16.2    Edetate calcium disodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
                              7.16.3    Deferoxamine mesylate (Desferal). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
                          7.17    Chimeric Antigen Receptor (CAR) T-Cell Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
                              7.17.1 Prior Authorization Criteria for Axicabtagene Ciloleucel (Yescarta). . . . . . . . . . . . . . . . . 34
                              7.17.2    Prior Authorization for Brexucabtagene autoleucel (Tecartus). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
                              7.17.3    Prior Authorization Criteria for Tisagenlecleucel (Kymriah) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
                              7.17.4    Exclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
                          7.18    Clofarabine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
                              7.18.1    Prior Authorization for Clofarabine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
                          7.19    Colony Stimulating Factors (Filgrastim, Pegfilgrastim, and Sargramostim). . . . . . . . . .37
                          7.20    Crizanlizumab-tmca (Adakveo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
                              7.20.1    Prior Authorization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
                          7.21    Denileukin diftitox (Ontak) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
                          7.22    Dimethyl sulfoxide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
                          7.23    Eculizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
                          7.24    Edaravone (Radicava) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
                          7.25    Emapalumab-lzsg (Gamifant) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
                              7.25.1    Prior Authorization Requirements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
                          7.26    Enfortumab Vedotin-ejfv (Padcev) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
                          7.27    Eravacycline (Xerava)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
                          7.28    Esketamine (Spravato) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
                              7.28.1    Prior Authorization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
                          7.29    Fam-trastuzumab Deruxtecan-nxki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
                          7.30    Fluocinolone Acetonide (Retisert). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
                          7.31    Fremanezumab-vfrm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
                          7.32    Galsulfase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
                          7.33    Granisetron Hydrochloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
                          7.34    Hematopoietic Injections. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
                              7.34.1    Darbepoetin Alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
                              7.34.2    Epoetin Alfa (EPO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
                              7.34.3    Methoxy Polyethylene Glycol-Epoetin Beta (Mircera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
                          7.35    Hydroxyprogesterone Caproate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
                          7.36    Ibalizumab-uiyk (Trogarzo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
                          7.37    Ibutilide fumarate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
                          7.38    Idursulfase (Elaprase) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
                          7.39    Immune Globulin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
                          7.40    Immunosuppressive Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
                          7.41    Inebilizumab-cdon (Uplizna). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
                              7.41.1    Prior Authorization Criteria  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
                          7.42    Infliximab (Remicade), Inflectra*, Renflexis* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
                                                                        3
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           OUTPATIENT DRUG SERVICES HANDBOOK                                                                            SEPTEMBER 2021
                          7.43    Inotuzumab ozogamicin (Besponsa). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
                              7.43.1 Prior Authorization Requirements for Inotuzumab ozogamicin (Besponsa) . . . . . . . . 51
                              7.43.2     Documentation Requirements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
                              7.43.3      Exclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
                          7.44    Interferon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
                          7.45    Iron Injections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
                          7.46    Joint Injections and Trigger Point Injections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
                          7.47    Lactated Ringer’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
                          7.48    Lanadelumab-flyo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
                          7.49    Leuprolide Acetate (Lupron Depot). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
                          7.50    Medroxyprogesterone Acetate (Depo Provera). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
                          7.51    Melphalan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
                          7.52    Luspatercept-aamt (Reblozyl). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
                              7.52.1     Prior Authorization for Luspatercept-aamt (Reblozyl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
                          7.53    Mepsevii (Vestronidase alfa-vjbk). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
                          7.54    Mogamulizumab-kpkc (Poteligeo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
                              7.54.1     Prior Authorization Criteria  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
                          7.55    Monoclonal Antibodies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
                              7.55.1     Omalizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
                              7.55.2     Benralizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
                              7.55.3     Mepolizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
                              7.55.4     Reslizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
                              7.55.5 Prior Authorization for Omalizumab, Benralizumab, Mepolizumab, and 
                                         Reslizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
                              7.55.6     Prior Authorization Criteria for Chronic Idiopathic Urticaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
                              7.55.7     Nasal Polyp Maintenance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
                              7.55.8 Prior Authorization Criteria for Asthma „ Moderate to Severe (Omalizumab) 
                                         and Severe (Benralizumab, Mepolizumab, and Reslizumab) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
                                   7.55.8.1    Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
                                   7.55.8.2    Hypereosinophilic Syndrome (HES). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
                                   7.55.8.3    Mepolizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
                                   7.55.8.4    Omalizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
                                   7.55.8.5    Benralizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
                                   7.55.8.6    Reslizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
                              7.55.9     Requirements for Continuation of Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
                          7.56    Moxetumomab Pasudotox-tdfk (Lumoxiti) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
                              7.56.1     Prior Authorization Requirements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
                          7.57    Natalizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
                          7.58    Onasemnogene abeparvovec-xioi (Zolgensma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
                              7.58.1     Prior Authorization Requirements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
                              7.58.2     Documentation Requirements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
                          7.59    Panhematin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
                          7.60    Patisiran (Onpattro). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
                          7.61    Plazomicin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
                          7.62    Porfimer (Photofrin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
                          7.63    * Ravulizumab-cwvz (Ultomiris). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
                                                                         4
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