SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
               Saya yang bertandatangan di bawah ini :
               Nama                         : ……………………………………………………………
               Pekerjaan      Bapak         : ……………………………………………………………
                              Ibu           : ……………………………………………………………
               Orang tua dari
               Nama                         : ……………………………………………………………
               Nomor SNMPTN/
               SBMPTN/Mandiri               : ……………………………………………………………
               Program Studi                : ……………………………………………………………
               Menerangkan bahwa :
                   1. Penghasilan per bulan yang diperoleh dari pekerjaan yang kami miliki adalah :
                      a. Bapak (Suami)  Gaji                      : Rp……………………………
                                        Penghasilan Lain          : Rp …………………………,,..
                      b. Ibu (Istri)    Gaji                      : Rp …………………………….
                                        Penghasilan Lain          : Rp …………………………….
                                        Total Penghasilan (a+b)   : Rp …………………………….
                   2. Penghasilan tersebut merupakan penghasilan yang kami peroleh dari pekerjaan yang
                      kami cantumkan pada lembar biodata proses registrasi anak kami sebagai calon
                      mahasiswa Universitas Negeri Medan.
                   3. Saya menjamin bahwa data penghasilan tersebut di atas adalah benar dan jika
                      dikemudian hari terbukti tidak benar bersedia  menerima  sanksi sesuai dengan
                      peraturan yang berlaku di Universitas Negeri Medan.
               Demikianlah surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam
               proses registrasi calon mahasiswa baru Universitas Negeri Medan.
                           Mengetahui,                                         ……….., Mei 20..
               Kepala Unit Kerja/Bendahara/Lurah *                         Yang Membuat Pernyataan
                                                                                Materai Rp 6000
                (…………………………………...)                                     (…………………………………...)
                 Catatan * :
                     1.  Untuk pekerjaan PNS/TNI/Polri/dll.pernyataan diketahuiKepala unit atau Benadahara.
                     2.  Untuk pekerjaan sebagai karyawan perusahaan ditandatangani oleh Kepala Unit,
                         kepala bagian keuangan, atau bendahara
                     3.  Untuk jenis pekerjaan wiraswata dan pekerjaan non-formal lainnya diketahui oleh
                         Lurah/Kepala Desa.