Formulir I
                                                                                                      Baturaja,         2020
                                                                                                      Kepada
                 Ha : Permohonan untuk mengikuti                                                      Ketua Panitia Seleksi Jabatan 
                 l                                                                      Yth.          Pimpinan 
                             Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi                                          Tinggi (JPT) Pratama Kabupaten 
                             (JPT) Pratama Kabupaten Ogan                                             Ogan Komering Ulu
                             Komering Ulu.
                                                                                                      di_
                                                                                                               Baturaja
                                     Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi
                             (JPT) Pratama Kabupaten Ogan Komering Ulu.  Nomor  800/17/Pansel-JPTP/2020,
                             tanggal                                        5 juni 2020, saya yang bertanda tangan di bawah
                             ini :
                             Nama                               :
                             NIP                                :
                             Pangkat / Gol.                     :
                             Ruang
                             Tempat, tanggal                    :
                             lahir
                             Jabatan saat ini                   :
                             Unit Kerja                         :
                             Instansi                           :
                             Alamat tempat                      :
                             tinggal
                             Alamat email                       :
                                     Dengan ini mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi
                             (JPT)   Pratama   Kabupaten   Ogan   Komering   Ulu,   secara   terbuka,   untuk
                             jabatan .............................. dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah
                             ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
                                     Sebagai   kelengkapan   pendaftaran,   terlampir   saya   sampaikan   seluruh
                             dokumen persyaratan sebagai berikut:
                             1.     Asli surat persetujuan tertulis dari pejabat pembina kepegawaian;
                             2.     Foto copy SK CPNS dan SK PNS yang sudah di legalisasi;
                             3.     Foto copy SK Pangkat terakhir yang sudah di legalisasi;
                             4.     Foto copy SK Jabatan terakhir yang sedang diduduki yang sudah di legalisasi;
                             5.     Fotocopy Ijazah S1 dan S2  (S3 bila ada) yang sudah di legalisasi;
                             6.     Foto copy Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat II yang sudah di legalisasi;
                             7.     Foto copy Sertifikat Diklat Teknis maupun Fungsional yang sudah di 
                                    legalisasi;
                             8.     Foto copy P2PKP Tahun 2018 dan 2019 yang sudah di legalisasi;
                             9.     Foto copy SPT / kewajiban pelunasan pajak tahun 2019 yang sudah di 
                                    legalisasi;
                                    dan tanda terima Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN);
                             10 Pakta Integritas bermaterai Rp. 6.000,- ;
                             .
                             11 Daftar Riwayat Hidup lengkap;
                             .
                             12 Pas photo terbaru ukuran 3 R sebanyak 2 lembar (latar belakang merah);
                             .
                             13 Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah;
                             .
                             14 Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
                             .      prekursor, dan zat adiktif lainnya dari Badan Narkotika Nasional setempat;
                             15 Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang
                             .      dan/atau berat serta Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
                                    pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.
                                       Demikian saya sampaikan, atas perhatian terima kasih.
                                    Hormat Saya,
                          Materai
                          Rp.6.000,-
                               .................................................
                             NIP.