Formulir 1: Surat Pernyataan 1
                                 KOP INSTANSI
                                  
                             SURAT PERNYATAAN
                            Nomor : ..................................
          Yang bertanda tangan di bawah ini:
          Nama          : SUMADI, SH. MH
          NIP           : 196308261989031007
          Pangkat/Gol.  : Pembina Utama Madya, IV/d
          Jabatan       : Sekretaris Daerah
          Unit Kerja    : Sekretariat Daerah Kabupaten Sleman
          dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil berikut:
          Nama          : Ir. ARIP PRAMANA, MT 
          NIP           : 19650910 199603 1 001
          Pangkat/Gol.  : Pembina Tingkat I,  IV/b 
          Jabatan       : Staf Ahli Bupati Bidang Ekonomi dan Pembangunan 
          Unit Kerja    : Sekretariat Daerah Kabupaten Sleman 
          Belum pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat.
          Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
          dengan mengingat sumpah jabatan saya sekarang ini.
                                              .........................................,
                                              .............................................
                                              .............................................
                                              NIP ......................................
     Formulir 2: Surat Pernyataan 2
                                 KOP INSTANSI
                                  
                             SURAT PERNYATAAN
                            Nomor : ..................................
          Yang bertanda tangan di bawah ini:
          Nama          : SUMADI, SH. MH
          NIP           : 196308261989031007
          Pangkat/Gol.  : Pembina Utama Madya, IV/d
          Jabatan       : Sekretaris Daerah
          Unit Kerja    : Sekretariat Daerah Kabupaten Sleman
          dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil berikut:
          Nama          : Ir. ARIP PRAMANA, MT 
          NIP           : 19650910 199603 1 001
          Pangkat/Gol.  : Pembina Tingkat I,  IV/b 
          Jabatan       : Staf Ahli Bupati Bidang Ekonomi dan Pembangunan 
          Unit Kerja    : Sekretariat Daerah Kabupaten Sleman 
          Mempunyai kinerja yang baik dan senantiasa menunjukkan kesetiaan, pengabdian,
          kecakapan dan kedisiplinan serta dapat dijadikan teladan bagi pegawai lain.
          Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
          dengan mengingat sumpah jabatan saya sekarang ini.
                                              .........................................,
                                              .............................................
                                              .............................................
                                              NIP ......................................
         Formulir 3: Berkas Usulan (ditaruh di depan map usulan)
                                                                         BERKAS USULAN
                                                        SATYALANCANA KARYA SATYA
                                                            PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN 
                                                                                 TAHUN 2022
                       NO               URAIAN                                                  ISIAN                                                        KET
                       1         NAMA                        :
                       2         NIP                         :
                       3         Pangkat/Gol                 :
                       4         Jabatan                     :
                       5         Instansi                    :
                       6         Tempat/Tgl Lahir            :
                       7         Masa Kerja                  :    ....................Tahun................Bulan
                       8         TMT CPNS                    :
                       9         TMT Pensiun                 :
                       10        Satyalancana                :    XX       /       XXX
                       11        Berkas                      :   a. Daftar Riwayat Hidup 
                                                                 b. Fotokopi SK CPNS (legalisir)
                                 Mohon disusun                   c. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir (legalisir)
                                 sesuai  urutan dari a 
                                 a s/d e                         d. Fotokopi SK Jabatan Terakhir /Ploting (legalisir) 
                                                                 e. Surat Keterangan belum pernah dijatuhi hukuman 
                                                                     disiplin tingkat sedang dan berat dari kepala instansi
                                                                 f.  Surat keterangan berkinerja baik dari kepala instansi
                       12        No. Telp/HP                 :
                        
                                                                                                                           Mengetahui
                                                                                                                      Tim Peneliti SLKS
                                                                                                         ..........................................................
         Formulir 4: Daftar Riwayat Hidup
                                                    DAFTAR RIWAYAT HIDUP
                           USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA
                  1.    Nama Lengkap                    :
                  2.    Tempat, Tanggal Lahir           :
                  3.    NIP                             :
                  4.    Pendidikan Terakhir             :
                  5.    Pangkat/Gol. Ruang              :
                        Terakhir
                  6.    SK CPNS                         :  Nomor  
                                                           Tanggal 
                                                           TMT  
                  7.    Jabatan Terakhir                :
                  8.    Jenis Kelamin                   :
                  9.    Tanda Kehormatan yang           :
                        sudah dimiliki                     Nomor 
                                                           Tanggal 
                  10.   Konversi NIP baru dari          :
                        BKN
                  11.   Hukuman Disiplin                :
                  12.   CLTN                            :
                                                                          Sleman,  
                   Mengetahui 
                   Atasan langsung................                        Pemohon,
                   ............................................           ............................................
                   Pangkat/Gol                                            Pangkat/Gol
                   NIP ......................................             NIP ......................................
                  Petunjuk Pengisian Daftar Riwayat Hidup :
                      1.  Pastikan nama lengkap, tempat tanggal lahir, NIP, Pendidikan terakhir dan pangkat sama 
                          dengan yang tertera pada SK pangkat;
                      2.  Apabila gelar belum tertera pada SK pangkat, mengacu pada SK Jabatan;
                      3.  Isi SK CPNS dengan Nomor SK dan TMT CPNS;