KOP SEKOLAH
                                             SURAT KETERANGAN
                   UTUSAN LOMBA DEBAT POLITIK PELAJAR BANGKA BELITUNG 2010
                                           NOMOR: (Diisi oleh sekolah)
                 Saya yang bertanda tangan dibawah ini:........(Diisi nama kepala sekolah)
                 dalam kapasitasnya  sebagai   Kepala   Sekolah.........  (Diisi   nama   sekolah),
                 menerangkan bahwa:
                    1. Mengirimkan   .....Kelompok   Peserta   sebagai   utusan.............(Nama
                        Sekolah).
                    2. Kelompok ini beranggotakan:
                       No             Nama Siswa     Gender          No. Identitas    Kelas
                       1.
                       2.
                       3.
                       4.
                    3. Serta menerangkan bahwa nama-nama tersebut diatas adalah benar
                        dan tercatat sebagai siswa ................(Nama Sekolah).
                    4. Serta   menunjuk   ...................(Nama   Guru   Pendamping)   sebagai
                        pendamping   siswa   utusan   .........................(Nama   Sekolah)   untuk
                        kepentingan yang berkaitan dengan kegiatan Lomba Debat Politik
                        Pelajar Bangka Belitung 2010.
                 Demikianlah keterangan ini kami buat sebagai bentuk pendaftaran calon
                 peserta Lomba Debat Politik Pelajar Bangka Belitung yang diselenggarakan
                 oleh Lembaga Pusat Dukungan Kebijakan Publik Bangka Belitung (PDKP
                 BABEL) serta dipergunakan sesuai dengan keperluannya.
                 ......................,................2010
                 Kepala Sekolah
                 (Nama Lengkap)
                 Catatan Tambahan: Lengkapi Nama Guru Pembimbing beserta contact person
                 yang dapat dihubungi.