FORMULIR PERMOHONAN
                                      SURAT KETERANGAN RENCANA KOTA/ ADVICE PLANNING
                                                                      BANGUNAN GEDUNG
                 Diterima di Dinas Penanaman                  Tanggal* : ..............................     Nomor* : ..............................
                 Modal dan Perizinan
                 Kepada
                 Yth. Kepala Dinas Pertanahan & Tata Ruang Kota Yogyakarta
                         di Yogyakarta
                 Yang bertanda tangan dibawah ini Pemohon/ pemilik tanah :
                              a. Nama (orang/badan)                        :
                              b. Alamat (KTP/Akte)                         :
                              c. Nomor telepon/ HP                         :
                 Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Keterangan Rencana Kota/ Advice Planning untuk
                 menjadi kelengkapan persyaratan IMB dengan :
                              a. Bukti Hak Atas Tanah No.                  :
                              b. Luas Tanah                                :                  m2 (                                       meter persegi)
                              c. Letak Tanah
                                                                               Kel.                                Kec.
                                                                               Kota Yogyakarta
                              d. Rencana Fungsi Bangunan                   :
                              e. Kondisi Eksisting                         :   (tanah kosong / proses membangun / sudah  ada
                                                                               bangunan / lainnya)       *coret yang tidak perlu
                                 - Jika ada Bangunan                       :   (sudah ber-IMB/ belum ber-IMB)*coret yang tidak
                                                                               perlu
                              f. Tujuan pengajuan Advice                   :
                                  Planning (SKRK)
                 Bersama ini kami lampirkan :
                      a.   Fotocopy KTP Pemohon;
                      b.   Fotocopy bukti hak atas tanah/ sertifikat
                      c.   Fotocopy surat keterangan dari bank apabila dijadikan agunan di bank atau surat perjanjian
                           apabila ada kerelaan dari pemilik tanah
                      d.   Surat Kuasa apabila pemilik tanah tidak dapat mengurus sendiri dilampiri Fotocopy KTP yang
                           diberi Kuasa
                      e.   Sketsa Denah lokasi tanah (disarankan menggunakan googlemaps)
                      f.   Melampirkan Fotocopy IMB (Bila telah memiliki IMB)
                      g.   Foto Eksisting lokasi yang dimohonkan 
                 (dokumen dimasukkan dalam stopmap)
                 Demikian permohonan ini diajukan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
                                                                                                    Yogyakarta, ...................................
                                                                                                                      Pemohon
                                                                                                                 (Pemilik Tanah)
                                                                                                       (...............................................)
                                                                                                                   Nama Terang