Word DOC | Diposting 23 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
347x Tipe DOC Ukuran file 0.08 MB Source: www.ut.ac.id
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NIM :
Program Studi :
Tempat, tanggal lahir :
Fakultas :
Alamat :
HP:
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/
Instansi/Yayasan manapun.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa …… periode 2012.
……………, …………………
Yang menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
__________________________
NIM.
SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
Nomor :
Dekan Fakultas ..................................................... dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
HP:
Adalah benar mahasiswa Universitas Terbuka Fakultas ...........................
Sepanjang pengamatan kami, selama terdaftar sebagai mahasiswa UT, mahasiswa tersebut
berkelakuan baik dan dapat memenuhi kewajiban serta tata tertib sebagai mahasiswa UT hingga
sekarang.
Demikian surat keterangan berkelakuan baik ini kami buat untuk mengusulkan Beasiswa ....... Periode
2012.
.......................,.....................................
Dekan Fakultas ..................
..................................................
NIP
Lampiran : …….. berkas.
Hal : Permohonan Beasiswa ……….. periode 2012
Yth. Rektor Universitas Terbuka
Cq. Dekan Fakultas .......
Jl. Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang
Tangerang Selatan 15418
Banten
Menindaklanjuti surat Bapak/Ibu nomor: ......... tentang Beasiswa …….. periode 2012 bersama ini kami
mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa tersebut atas nama:
Nama :
NIM :
Program Studi :
No. Telp/HP (Wajib) :
Masa Registrasi Awal :
Jumlah Tanggungan :
Orang Tua
No. Rekening BRI :
Yang valid
Dengan lampiran sebagai berikut.
1. Fotokopi Kartu Mahasiswa dan alamat lengkap dan no HP/Telepon yang masih valid;
2. Bukti registrasi (TBS) periode 2011.1 dan 2012.1;
3. Lembar Kemajuan Akademik Mahasiswa Sementara (LKAMS);
4. Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa (khusus untuk BBM);
5. Melampirkan surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh yang
berwenang (bagi pemohon yang masih dalam tanggungan orang tua);
6. Surat Keterangan penghasilan suami/istri (bagi yang sudah berkeluarga) pemohon yang disahkan oleh
yang berwenang;
7. Surat Keterangan Penghasilan mahasiswa (bagi yang sudah bekerja) yang disahkan oleh yang
berwenang;
8. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain di atas kertas bermaterai;
9. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Dekan Fakultas masing-masing.
10. Fotokopi kartu keluarga (KK);
11. Fotokopi rekening bank (dalam negeri) atas nama mahasiswa calon penerima beasiswa;
Mohon dipertimbangkan untuk mendapatkan Beasiswa …………..Periode 2012.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya, kami ucapkan terima kasih.
…………..,……………………………
Pemohon,
…………………………………….
NIM
no reviews yet
Please Login to review.
