Surat Pernyataan
                                                    Bersedia Mengikuti Perkuliahan di Universitas Terbuka  
                 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
                 Nama Lengkap                                   : ....................................................................
                 NIK                                            :  ...................................................
                 Alamat Rumah                                   :  ...............................................................................................
                                                                   ............................................................................................
                 Nomor HP                                       : ..........................................
                 Adalah mahasiswa Universitas Terbuka penerima Beasiswa jalur SNMPTN 2021 menyatakan:
                       1. telah memahami kewajiban, hak, dan sanksi atas pelanggaran sebagai Beasiswa jalur SNMPTN
                             2021;
                       2. data-data dan berkas kelengkapan yang menjadi persyaratan yang sudah di unggah adalah
                             benar adanya;
                       3. akan bersungguh-sungguh menjalani studi dan menaati semua peraturan yang berlaku di
                             Universitas Terbuka sehingga dapat mengikuti proses belajar dan meraih hasil belajar yang baik;
                             serta
                       4. bilamana saya terbukti memberikan keterangan palsu, mengundurkan diri setelah ditetapkan
                             menerima Beasiswa jalur SNMPTN 2021, tidak bersungguh-sungguh dalam belajar, dan
                             melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Bidikmisi dan peraturan yang berlaku di Universitas
                             Terbuka, dan maka saya bersedia untuk menerima sanksi dari Universitas Terbuka berupa:
                                       penghentian beasiswa jalur SNMPTN 2021
                                       penggantian semua beasiswa (biaya pendidikan) yang telah saya terima; dan
                                       sanksi lain yang sesuai dengan peraturan Beasiswa jalur SNMPTN 2021 dan ketentuan
                                        Universitas Terbuka.
                 Demikian pernyataan ini saya buat secara sadar dan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
                 manapun.
                                                                                                                                                   ...............,              .......
                 20..
                                                                                                                                                       Mahasiswa
                                                                                                                                                    Materai Rp. 10.000
                                                                                                                                            (                                         )