SURAT PERNYATAAN 
                     KESEDIAAN TIDAK MELAKUKAN PELANGGARAN 
            Yang bertanda tangan di bawah ini: 
            Nama                        :  ...........................................................................   
            Tempat, Tanggal Lahir       :  ...........................................................................  
            Jenis Kelamin               :  ...........................................................................  
            Agama                       :  ...........................................................................  
            Alamat                      :  ...........................................................................  
            No. Telpon Rumah/No. HP  :  ...........................................................................  
            Dengan  ini  menyatakan  dengan  sesungguhnya,  bahwa  saya  apabila 
            dikemudian hari dalam proses Pendidikan sebagai Praja Institut Pemerintahan 
            Dalam Negeri (IPDN), antara lain: 
            1. Melakukan Tindakan Kriminal;
            2. Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba;
            3. Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan;
            4. Menyebarkan paham Radikalisme; dan
            5. Melakukan Tindakan Asusila atau penyimpangan seksual (LGBT).
            Berakibat  hukum  atau  tidak,  saya  bersedia  diberhentikan  sebagai  Praja 
            Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN). 
            Demikian  pernyataan  ini  saya  buat  dengan  sesungguhnya  dengan  penuh 
            kesadaran dan tanggung jawab tanpa adanya paksaan dari siapapun serta 
            untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 
                                                       ...............,  ………………… 2020 
             Mengetahui                                Yang membuat Pernyataan, 
             Orang Tua/Wali, 
                                                            Materai Rp. 6000,- 
             (……………………………………)                          (……………………………………)