SURAT PERNYATAAN 
                   
                   
                   Yang bertanda tangan di bawah ini : 
                       Nama                       :   …………………………………………………….. 
                       Tempat, tanggal lahir      :   …………………………………………………….. 
                       Agama                      :   …………………………………………………….. 
                       Pendidikan                 :   …………………………………………………….. 
                       Alamat                     :   …………………………………………………….. 
                                                  :   …………………………………………………….. 
                   
                   
                   Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 
                   1.  Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang 
                       mempunyai kekuatan hukum yang tetap. 
                   2.  Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak 
                       dengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/POLRI/pegawai swasta. 
                   3.  Tidak sedang menjalani perjanjian/kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi lain. 
                   4.  Bersedia ditempatkan dimana saja di lingkungan Universitas Negeri Yogyakarta. 
                   
                   
                   Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan kesadaran saya sendiri 
                   dan tidak ada tekanan dari pihak lain. 
                   
                   
                                                                      Yogyakarta, … …….. 
                                                                      Yang menyatakan 
                   
                   
                                                                 Materai Rp 10.000,00 
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                                                                      (…………………………………..) 
                   
                   
                   Ditulis dengan huruf kapital/balok memakai tinta hitam 
                   
                   
                   Pernyataan-3/pegawai kontrak