SURAT PERNYATAAN 
                                                  
                                                  
            Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 
                 
                Nama                     :  
                Tempat/Tanggal Lahir     :  
                Jenis Kelamin            :  
                Agama                    :  
                Alamat                   :  
                 
            Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya  : 
             
            Bersedia  mengabdi  pada  Pemerintah  Provinsi  Maluku  dan  tidak 
            mengajukan  permohonan  pindah  dengan  alasan  apapun  sekurang-
            kurangnya 20 (dua puluh) tahun sejak diangkat menjadi CPNS. 
             
            Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada 
            paksaan dari pihak manapun dan bersedia menerima segala tindakan yang 
            diambil oleh Pemerintah Provinsi Maluku, apabila dikemudian hari terbukti 
            pernyataan saya ini tidak benar. 
             
                                                       …………., ..………….. 2020 
                                                        
                                                       Yang Membuat Pernyataan, 
                                                        
                                                           Materai 
                                                                   
                                                          Rp 6000,- 
                                                        
                                                                Nama Lengkap