Filetype PDF | Diposting 23 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
312x Tipe PDF Ukuran file 0.23 MB Source: jdih.bandungkab.go.id
LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI BANDUNG
NOMOR : 2 TAHUN 2012
TANGGAL : 31 Januari 2012
TENTANG : PEDOMAN PELAKSANAAN
PELAYANAN TINGKAT PERTAMA
JAMINAN PERSALINAN
(JAMPERSAL) DI KABUPATEN
BANDUNG
A. CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI JAMINAN
PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMAS, JAMKESDA DAN JAMINAN
KESEHATAN/PERSALINAN LAINNYA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa kami TIDAK MEMPUNYAI JAMINAN
PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMAS, JAMKESDA DAN JAMINAN
KESEHATAN/PERSALINAN LAINNYA.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan
apabila di kemudian hari kami terbukti melakukan kesalahan kami
bersedia dikenakan sanksi yang berlaku.
Bandung, ……………………
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa …………...
Kecamatan ………….....
Kabupaten Bandung
(……………………….) (……………………….)
B. CONTOH SURAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI SETELAH PERSALINAN
S/D USIA 42 HARI PASCA PERSALINAN PADA PEMANFAAT
JAMPERSAL
SURAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI SETELAH
PERSALINAN S/D USIA 42 HARI PASCA PERSALINAN PADA
PEMANFAAT JAMPERSAL KABUPATEN BANDUNG
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Tanggal Persalinan :
Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia mengikuti program keluarga
berencana dengan penggunaan kontrasepsi Metode Jangka Panjang (MJP)
setelah persalinan. Dengan metode yang digunakan adalah (lingkari yang
sesuai) :
1. Kontrasepsi mantap (MOW/MOP);
2. IUD;
3. Implant;
4. Suntik.
Pada tanggal :
Tempat pelayanan :
Pemberi pelayanan :
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan
apabila di kemudian hari kami terbukti melakukan kesalahan kami
bersedia dikenakan sanksi yang berlaku.
Bandung, ……………………
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Pengelola KB UPF ……./UPTD…….
Kecamatan ………….....
Kabupaten Bandung
(……………………….) (……………………….)
C. CONTOH SURAT RUJUKAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN …………………
Jalan ……………..…. No. ……… Tlp. ………. Kode Pos …………
SURAT RUJUKAN
Kepada Yth.:
Dokter ………………….…
Di RS ……………………..
Mohon penanganan lebih lanjut terhadap pasien :
Nama :
Umur :
Diagnosa :
Kepesertaan : Jamkesmas/Jamkesda/Jampersal* No. : ………..
Alamat :
Tindakan yang telah diberikan:
Hormat Kami,
………………………..
Ket. :
(*) disertai dengan KTP/KK/Surat Keterangan
dari Kepala Desa (serbaguna)
_______________________________________________________________________
D. CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN FASILITAS
JAMINAN PERSALINAN (JAMPERSAL),
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Bahwa saya telah diberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan,
pertolongan persalinan, dan pemeriksaan setelah persalinan oleh
dokter/bidan/rumah bersalin
Nama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa kami TIDAK MENGGUNAKAN FASILITAS
JAMINAN PERSALINAN (JAMPERSAL), karena keinginan sendiri tanpa
ada paksaan atau anjuran dari bidan tersebut ataupun dari pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh
dan agar dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.
Bandung, ……………………
Yang Membuat Pernyataan
(……………………….)
no reviews yet
Please Login to review.
