SURAT PERNYATAAN
                                              KEASLIAN DOKUMEN
            Yang bertanda tangan dibawah ini:
                 Nama                              :
                 No. KTP                           :
                 Tempat, tanggal lahir             :
                 Pekerjaan saat ini                :
                 Jabatan dalam pekerjaan           :
                 Alamat Rumah                      :
                 Alamat Kantor                     :
                 Telepon/HP/WA                     :
            Dengan ini menyatakan bahwa Dokumen yang saya lampirkan, seperti dibawah ini:
             No.         Jenis Dokumen                                Identitas Dokumen
                                                  Masuk Tahun:
              1    Ijazah Sarjana S1              Lulus Tahun:
                                                  Universitas/Institut: 
                                                  IPK:
              2    Transkrip Akademik S1          Program Studi/Jurusan:
                                                  Bidang Keahlian:
                                                  Masuk Tahun:
              3    Ijazah Magister S2             Lulus Tahun:
                                                  Universitas/Institut: 
                                                  IPK:
              4    Transkrip Akademik S2          Program Studi/Jurusan:
                                                  Bidang Keahlian:
                                                  Masuk Tahun:
              5.   Ijazah Doktoral S3             Lulus Tahun:
                                                  Universitas/Institut: 
                                                  IPK:
              6    Transkrip Akademik S3          Program Studi/Jurusan:
                                                  Bidang Keahlian:
               1.  Adalah benar dokumen asli riwayat pendidikan saya dan saya ajukan sebagai bahan
                   penilaian untuk mengikuti pendidikan di Program Studi Pendidikan Profesi Insinyur pada
                   Fakultas Teknik Universitas Lambung Mangkurat.
               2.  Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya sendiri atau plagiat
                   hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-
                   undangan yang berlaku.
            Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.
                                                                            Kota Asal, 
                                                                            Yang membuat Pernyataan,
                                                                            Materai Rp 6000,-
                                                                            Nama Calon Mahasiswa