Lampiran V 
                                                                                                                   Pengumuman 
                                                                                                                   Nomor: KP.01.02/IV/12671/2021 
                                                                                                                   Tanggal: 30 Juni 2021 
                FORMAT SURAT PERNYATAAN UNTUK SELURUH PELAMAR PENERIMAAN CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN 
                                                                   SURAT PERNYATAAN 
                 Yang bertanda tangan di bawah ini : 
                 Nama                                     : ................................................................... 
                 Tempat dan Tanggal Lahir                 : ................................................................... 
                 NIK                                      : ................................................................... 
                 Pendidikan                               : ................................................................... 
                 Jabatan yang dilamar   : ................................................................... 
                 Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya : 
                  1.  Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai 
                       kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 
                  2.  Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat 
                       sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau 
                       diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 
                  3.  Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian 
                       Negara Republik Indonesia; 
                  4.  Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 
                  5.  Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;  
                  6.  Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya; 
                  7.  Tidak merokok baik berupa rokok konvensional maupun rokok elektrik dan sejenisnya; 
                  8.  Bersedia  ditempatkan di  mana saja pada saat diangkat sebagai  CPNS di lingkungan Kementerian 
                       Kesehatan1); 
                  9.  Bersedia bekerja dalam sistem shift (pembagian waktu kerja) dan on call 24 jam (termasuk hari libur dan 
                       atau libur nasional) 2); 
                  10. Bersedia ditempatkan di wilayah kerja KKP dan mampu melakukan kegiatan kekarantinaan antara lain2): 
                       a.  Melakukan  pemeriksaan  kapal  dalam  karantina  baik  di  dermaga  maupun  lepas  pantai  dengan 
                            menggunakan tangga tali atau tangga biasa; 
                       b.  Melakukan pemeriksaan kesehatan pesawat penumpang dan barang di bandar udara 
                       c.   Melakukan pemeriksaan kendaraan darat dan orang lintas negara di Pos Lintas Batas Darat Negara 
                            (PLBDN) 
                  11. Mampu berbahasa Inggris aktif2); 
                  12. Tidak sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis/Program Pendidikan Dokter 
                       Gigi Spesialis-Subspesialis3);  
                  13. Apabila  diterima  menjadi  CPNS  Kementerian  Kesehatan,  tidak  mengajukan  pindah  dari  unit  kerja 
                       penempatan selama 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan tidak mengajukan pindah selama 
                       10 (sepuluh) tahun dengan alasan pribadi dari Kementerian Kesehatan sejak diangkat sebagai PNS. 
                       Apabila saya tetap mengajukan pindah sebagaimana dimaksud, maka saya dianggap mengundurkan diri. 
                  
                 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari ditemukan data yang 
                 tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada 
                 seleksi CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2021. 
                                                                                        ................., ............................. 2021 
                                                                                                  Yang membuat pernyataan, 
                                                                                                             Meterai 
                                                                                                           Rp. 10.000,- 
                  
                                                                                                         (Nama Lengkap) 
                 Keterangan: 
                 1)   Khusus bagi jabatan Dosen Asisten Ahli dengan penempatan Politeknik Kesehatan di lingkungan Kementerian Kesehatan 
                 2)   Khusus bagi penempatan Kantor Kesehatan Pelabuhan; 
                 3)   Khusus bagi pelamar dengan kualifikasi pendidikan dokter/dokter gigi.