Format Surat Pernyataan
                                           SURAT PERNYATAAN
             Yang bertanda tangan dibawah ini :
             Nama                      : 
             Tempat, Tanggal Lahir     :
             Pendidikan/ Jurusan       :
             Agama                     : 
             Alamat (Orang Tua)        :
             dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
             1.  Bersedia untuk mentaati dan menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan
                 yang berlaku setelah dinyatakan lulus sebagai …………… (diisi sesuai lamaran
                 taruna/taruni Poltekip/ Poltekim);
             2.  Sanggup   mengganti   seluruh   biaya   selama   mengikuti   pendidikan   apabila
                 mengundurkan diri/ dikeluarkan dari Politeknik;
             3.  Bersedia   ditempatkan   diseluruh   wilayah   Indonesia   setelah   menyelesaikan
                 pendidikan;
             4.  Sanggup tidak menikah selama pendidikan; 
             5.  Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta; dan
             6.  Tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor
                 dan zat adiktif lainnya.
                 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
             dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil,
             apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
                                                               ................., ............April 2019
                                                                Yang membuat pernyataan
                                                             MATERAI       Ditandatangani
                                                               6000
                                                                 (                                     )
                                                                                 MATERAI
                                                                                   6000