Kepada Yth.
                                                                            Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
                                                                            Kabupaten Probolinggo
                                                                            di-
                                                                                    P R O B O L I N G G O
                                       SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN PENDIRIAN APOTEK
                   1.  Permohonan APOTEK Baru                                                                           : 
                   2.  Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian APOTEK*)                   :
              I.    Identitas Penanggungjawab APOTEK*)
                          1.  Nama                                 :.................................................................................
                          2. Alamat tempat tinggal                 :.................................................................................
                          3. Tempat/ Tgl.lahir                     :…………………………………………………………………
                          4. No Telp/Fax/HP                        :.................................................................................
              II.   Identitas Apotek
                          1. Nama Perusahaan                       :.................................................................................
                          2. Alamat Perusahaan/RT/RW               :.................................................................................
                              Kelurahan / Desa                     :.................................................................................
                              Kecamatan                            :.................................................................................
                              Kabupaten                            :.................................................................................
                              Propinsi                             :.................................................................................
                              Nomor Telepon / Fax                  :.................................................................................
                         3.   Pokok Wajib Pajak (NPWP)             :.................................................................................
              III. Sebagai bahan pertimbangan terlampir  :
                    1.   Permohonan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Probolinggo;
                    2.   Salinan  /  Foto copy Surat Ijin Kerja  / Surat Penugasan Apoteker / STRA;
                    3.   Rekomendasi dari  IAI dan PAFI  Kabupaten Probolinggo ;
                    4.   Ijazah Apoteker dan Sumpah Apoteker ;
                    5.   Ijasah SAA ;
                    6.   Surat Ijin Asisten Apoteker (SIAA) ;
                    7.   Fotocopy KTP Apoteker ;
                    8.   Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa / kontrak ;
                    9.   Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan Surat Ijin Kerja ;
                    10. Daftar terperinci alat perlengkapan Apotik ;
                    11. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan  farmasi  
                         dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain ;
                    12. Asli dan salinan Surat Ijin Atasan (bagi pemohon pegawai negeri, anggota ABRI dan pegawai instansi 
                         lain) ;
                    13. Akte perjanjian kerja  sama  Apoteker  Pengelola  Apotik dengan Pemilik Sarana Apotik ;
                    14. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang 
                         obat ;
                    15. Fotocopy Surat Ijin IMB, SIUP, TDP
                    16. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo.
                       Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
                ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan
                atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
                                                                   Probolinggo, .................................................... 2016
                                                                   Pemohon / Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan
                                                                   Materai 6000
              *) Ijin yang sudah jadi dan belum diambil selambat-lambatnya 1 bulan terhitung
              *) dari tanggal terbit dan apabila kehilangan berkas diluar tanggung jawab kami.
                                      SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
                 1.  Yang bertanda tangan dibawah ini :
                            Nama                    :……………………………………………………………..
                            Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………….
                            No. KTP / SIM           : …………………………………………………………….
                            Alamat                  : …………………………………………………………….
                 2.  Bahwa dokumen kelengkapan persyaratan permohonan ijin yang terlampir adalah benar dan 
                     sesuai dengan aslinya.
                 3.  Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia 
                     dikenakan sanksi/ hukuman menurut ketentuan/ peraturan yang berlaku dan dicabut ijin 
                     usahanya.
                 4.  Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
                                                                       Probolinggo, …………………………20…
                                                                                     Yang Menyatakan,
                                                                             Materai 6000