SURAT PERMOHONAN IPT 
                                                                                                              
                                                                                                                                Gunungkidul, ……………….. 
                          Perihal : Permohonan Izin 
                                        Penggunaan Tanah (IPT) 
                                                                                                                                Kepada Yth. 
                                                                                                                                Kepala DPMPT 
                                                                                                                                Kabupaten Gunungkidul 
                                                                                                                                Di WONOSARI. 
                                                                                                                                 
                          Berdasarkan Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor Tahun 2017 tentang Izin Pemanfaatan Ruang, 
                          bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penggunaan Tanah dengan keterangan sebagai berikut: 
                               I.      DATA PEMOHON 
                                       1. Nama                                            :…………………..................................... 
                                       2. Tempat/Tanggal lahir                            :…………………..................................... 
                                       3. Pekerjaan                                       :…………………..................................... 
                                       4. Kewarganegaraan                                 :…………………..................................... 
                                       5. Alamat                                          :…………………..................................... 
                                       6. Nomor Telp.                                     :…………………..................................... 
                              II.      DATA PERUSAHAAN 
                                       1. Nama                                            :…………………..................................... 
                                       2. Alamat dan Lokasi                               :…………………..................................... 
                                       perusahaan 
                                       Dusun                                              :…………………..................................... 
                                       Desa                                               :…………………..................................... 
                                       Kecamatan                                          :…………………..................................... 
                                       3. Tanah dan Bangunan: 
                                                    a. Luas tanah keseluruhan:…………………..................................... 
                                                    b. Luas tanah yang dimhonkan izin:…………………..................................... 
                                                    c. Jenis tanah:…………………..................................... 
                                       4. Jenis Usaha:…………………..................................... 
                             III.      FASILITAS YANG DISEDIAKAN 
                                       Sebutkan fasilitas yang disediakan (Misal: jalan, fasilitas social, tempat parker, 
                                       airbersih,listrik,telpon, dll). 
                                       …………………………………………………………………………………....................................................................... 
                            IV.        PERMODALAN 
                                          a. PMA/PMDN/Lainnya (Pilih salah satu) 
                                          b. Nilai investasi (diluar tanah dan bangunan) 
                                               Rp. ………………………… 
                                               (………………………………………………………………………………………….............................................) 
                             V.        PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN 
                                            a.  fotokopi KTP pemohon atau bukti kewarganegaraan;  
                                            b.  fotokopi akta pendirian Badan Usaha; 
                                            c.    fotokopi NPWP;  
                                            d.   fotokopi bukti kepemilikan atau penguasaan tanah/sertifikat/akta jual beli tanah dari 
                                                  notaris/surat perjanjian jual beli/bukti hak atas tanah; 
                                            e.  gambar denah lokasi atau peta lokasi;  
                                            f.     fotokopi rekomendasi tata ruang dari BKPRD atau DPTR; 
                                            g.  Pertimbangan teknis pertanahan dari kantor pertanahan;  
                                            h.  surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah dan/atau surat pernyataan sewa 
                                                  menyewa apabila lokasi usaha bukan merupakan hak milik dari pemohon; 
                                            i.     surat pernyataan tanah tidak dalam keadaan sengketa (diketahui kepala desa dan camat);  
                                            j.    proposal yang memuat jenis kegiatan, maksud dan tujuan pemanfaatan tanah; 
                                                   
                                                                                                                                                            Gunungkidul, 
                                                                                                                                                              Pemohon, 
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                              (…………………………………………….) 
                           
                                       SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN PEMILIK TANAH 
                                                       SURAT PERNYATAAN 
                Yang bertanda tangan di bawah ini: 
                Nama           : 
                NIK            : 
                Alamat         : 
                Pekerjaan      : 
                Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku pemilik tanah dengan sertifikat Hak Milik/Hak Guna Bangunan/ 
                Hak Guna Usaha Nomor ...................... 
                seluas ………………………..m2 atas nama ……………………………………….. 
                yang terletak di Desa ………………………………….. Kecamatan ………………… 
                yang beralamat di ………………………………………………………………………… 
                Tidak keberatan tanah tersebut di atas digunakan untuk: 
                kegiatan/usaha ................................................................... 
                oleh Sdr ....................... ....... 
                NIK ................................................. 
                yang beralamat di ............................................................... 
                Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab tanpa tekanan maupun paksaan dari 
                pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani di atas materai cukup. 
                                                                                   Gunungkidul, 
                                                                                   Yang Membuat Pernyataan, 
                                                                                   Materai 
                                                                                    
                                                                                    
                                                                                    (…………………………………………….) 
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                   
                                                                                                   
                                               
                                                                   SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA 
                                                                                             SURAT PERNYATAAN 
                                                                                                              
                          Yang bertanda tangan di bawah ini: 
                          Nama                     : 
                          Alamat                   : 
                          Pekerjaan                : 
                          Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku pemilik tanah dengan sertifikat Hak Milik/Hak Guna Bangunan/ 
                          Hak Guna Usaha Nomor ........................ 
                          seluas ………………………..m2 atas nama ……………………………………….. 
                          yang terletak di Desa ………………………………….. Kecamatan ………………… 
                          Digunakan untuk usaha/kegiatan : 
                          ………………………………………………………………………………………………… 
                          Oleh Sdr. …………………………………………… 
                          Yang beralamat di ………………………………………………………………………… 
                          Bahwa tanah tersebut di atas tidak dalam keadaan sengketa. 
                          Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab tanpa tekanan maupun paksaan dari 
                          pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani di atas materai cukup. 
                           
                                                                                                                                            Gunungkidul, 
                                                                                                                                            Yang Membuat Pernyataan, 
                                                                                                                                            Materai 
                                                                                                                                             
                                                                                                                                             
                                                                                                                                            (…………………………………………….) 
                                                                                                                                             
                                                                                                   Mengetahui 
                                                          Camat ......................                                             Kepala Desa .................... 
                                                           
                                                           
                                                          (.....................................)                                 (..................................) 
                           
                           
                                                                              
                                               SKETSA LOKASI TANAH YANG DIMOHON 
                                                        SKETSA LOKASI TANAH 
                                                                   
                Nama Pemohon                   : …………………………………………………. 
                Luas tanah yang dimohon        : …………………………………………………. 
                Letak tanah yang dimohon       : …………………………………………………. 
                Dusun                          : …………………………………………………. 
                Desa                           : …………………………………………………. 
                KecamataN                      : …………………………………………………. 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                                                                                                Pemohon, 
                                                                                                      
                                                                                                      
                                                                                                      
                                                                                          (………………………………)