SURAT PERMOHONAN 
                                                BANTUAN SOSIAL BAGI PENUNGGU PASIEN 
                                                                                     
            Yang bertandatangan dibawah ini : 
                 -    Nama Penunggu Pasien                   : 
                 -    Tempat/Tgl Lahir                       : 
                 -    Status                                 :  
                 -    Nomor Induk Kependudukan : 
                 -    Telepon                                : 
                 -    Alamat Tempat Tinggal                  : …………………………………………………………… 
                                                              Desa/Kel ……………………………...Kecamatan……….…………… 
                                                              Kabupaten Badung 
                 -    No Rek. BPD                            : 
            Bahwa benar saya adalah penunggu pasien dari : 
                 -    Nama Pasien                            : 
                 -    Tempat/Tgl Lahir                       : 
                 -    Status                                 :  
                 -    Nomor Induk Kependudukan : 
                 -    Alamat Tempat Tinggal                  : …………………………………………………………… 
                                                              Desa/Kel ………………..Kecamatan……….…………… 
                                                                         Kabupaten Badung 
                 -    Lama Hari Rawat Inap                   : 
                 -    Tempat Rawat Inap                      : 
            Dengan perantara surat ini, saya sampaikan permohonan bantuan sosial kepada Bapak Kepala Dinas Sosial. 
            Bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut : 
                 1.  KTP/KK Badung penunggu pasien atau Surat Kuasa jika diluar KK pasien 
                 2.  KTP/KK Badung pasien 
                 3.  Kartu KBS Pasien 
                 4.  Surat Keterangan Rawat inap 
                 5.  No. Rek BPD Penunggu Pasien 
            Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sadar dan sebenarnya, 
             
             
             
                                                                                                                 ………………….,……………………. 
             
                                                                                                                MATERAI 
                                                                                                                 Rp. 6.000 
             
             
                                                                                                     
                                                                                                    …………………………….. 
                                                                                                      Nama Jelas Penunggu Pasien 
                                                                                                               
                                                                                                               
                                                                                   Mengetahui, 
                                                                                                                   
                           Perbekel/Lurah………………                                                                   Camat……………………. 
                                                                                                                   
                                                                                                                   
                                                                                                                   
                                                                                                                   
                                                                                                                   
                                                                                                                   
                           …………………………                                                                             …………………………………..