Perihal : Permohonan Surat Izin Klinik
                                                                           Kepada Yth
                                                                           Kepala Dinas Kesehatan
                                                                           Kabupaten Banyuasin
                                                                                   di -
                                                                                      Pangkaln Balai
               Yang bertanda tangan dibawah ini :
                 Nama lengkap              :   .......................................................................................................
                 Tempat/tanggal lahir      :  ..........................................................................................................
                 Alamat                    :   ........................................................................................................
                                           :   .......................................................................................................
                 Tenaga Kerja Tekhnis
                 1. Nama                   :  ..........................................................................................................
                    Tempat/tanggal lahir   :  ..........................................................................................................
                    Alamat                 :  ..........................................................................................................
                                           :  ..........................................................................................................
                 2. Nama                   :  ..........................................................................................................
                     Tempat/tanggal lahir  :  ..........................................................................................................
                      Alamat               :  ..........................................................................................................
                                           :  ..........................................................................................................
                 3. Nama                   :  ..........................................................................................................
                     Tempat/tanggal lahir  :  ..........................................................................................................
                      Alamat               :  ..........................................................................................................
                                           :  ..........................................................................................................
                 4. Nama                   :  ..........................................................................................................
                     Tempat/tanggal lahir  :  ..........................................................................................................
                      Alamat               :  ..........................................................................................................
                                           :  ..........................................................................................................
                 5. Nama                   :  ..........................................................................................................
                     Tempat/tanggal lahir  :  ..........................................................................................................
                      Alamat               :  ..........................................................................................................
                                           :  ..........................................................................................................
                 6. Nama                   :  ..........................................................................................................
                     Tempat/tanggal lahir  :  ..........................................................................................................
                      Alamat               :  ..........................................................................................................
                                           :  ..........................................................................................................
                Dengan ini sebagai pemilik klinik, mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk 
               Mendapatkan izin mendirikan klinik/ Perpanjangan izin klinik .................................................. 
               Yang beralamat di........................................................................................................................
               Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
                 1    Surat Permohonan Bermatrai Rp.6000
                 2    Fc.  Izin Mendirikan  Bangunan ( IMB)
                 3    Surat Perjanjian Kontra  minimal 5 (lima) tahun bagi yg menyewa banguan untuk 
                      penyelenggaraan kegiatan OP Klinik
                4    Profil Klinik ( Visi dan Misi ) -Struktur Organisasi dan Daftar Ketenaga Kerjaan
                5    Daftar  Inventaris Alat
                6    Dokumen UKL-UPL/SPPL
                7    Fotokopi Akte Notaris Pendirian Badan Hukum 
                8    Dokter Penanggungjawab dengan Lampiran :
                     a. Fc. KTP
                     b. Ijazah di Legalisir
                     c. Surat Izin Praktek Dokter
                     d. Surat Pernyataan Kesanggupan Menjadi Penangung jawab
                     e. Rekomendasi Organisasi Profesi
                     f. Rekomendasi dari atasan bila yg bersangkuran PNS/POlRI
                9    Dilaksanakan minimal 2 orang Dokter dengan lampiran
                     a. Fc. KTP
                     b. Ijazah di Legalisir
                     c. Surat Izin Praktek Dokter
                     e. Rekomendasi Organisasi Profesi
                     f. Rekomendasi dari atasan bila yg bersangkuran PNS/POLRI
                10   Fhoto 3 x 4   ( 1 Lembar )                                                
                11   Surat Pernyataan Bekerjasama dengan Puskesmas
               Demikianlah atas perhatian Bapak/IBu kami ucapkan terima kasih
                                                                 Pangkalan Balai, ................................2021
                                                                        Pemohon
                                                                 Materai
                                                                            (.....................................)
                                                         KOP
                                        SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG
                 Yang bertanda tangan di bawah ini   :
                 Nama                  : ................................................................................................................
                 NIP/NRP/NRPTT         : ................................................................................................................
                 Jabatan               : ................................................................................................................
                 Alamat kantor         : ................................................................................................................
                 Menyetujui/Tidak    menyetujui*) untuk pengajuan Izin Praktik dokter
                                     umum/dokter spesialis/dokter gigi/dokter gigi spesialis*) di :
                 Jalan                 : ................................................................................................................
                 RT/RW                 : ................................................................................................................
                 Desa                 : ................................................................................................................
                 Kecamatan            : ................................................................................................................
                 Kabupaten            :  Banyuasin
                 Hari/jam praktik     : ................................................................................................................
                 Kepada    :
                 Nama                 : ................................................................................................................
                 NIP/NRP/NRPTT        : ................................................................................................................
                 Alamat rumah         : ................................................................................................................
                 Alasan tidak disetujui : ................................................................................................................
                                       ................................................................................................................
                 Selain pengajuan Surat Izin Praktik ini yang bersangkutan telah memiliki surat Izin Praktik 
                 Persetujuan Tempat Praktik Tenaga Medis di lokasi lain sebagai berikut :
                 No.           Alamat Praktik                Surat Izin Praktik (SIP)      Dilakukan  pada
                                                            Nomor           Berlaku s/d    hari/jam
                 Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
                                                                ........................, ..........................2021
                                                                         ............................................
                 Ket.:
                 Untuk Praktik di Institusi Pemerintah/Institusi Swasta
                                        SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK
               Yang bertanda tangan dibawah ini   :
               Nama Lengkap                : .......................................................................................
               Tempat/Tanggal Lahir        : .......................................................................................
               AlamatRumah                 : Jl. …………………………………………………….
                                             Kel. …………………… Kec. ………………………
                                             …………………………..........…………………
               Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :
               1. Tempat Praktik ke 1 (satu): ......................................................................................
                 Alamat Praktik            : Jl. …………………………………………........…….
                                             Kel. …………………… Kec. ………………………
                                             Kota ……………………………………..........………
                                             No. Telp / Fax / HP  …………………………………..
                                             Hari / Jam Praktik : ................................................
                                             (terlampir fotocopy SIP)
               2. Tempat Praktik ke 2 (dua) : ......................................................................................
                  Alamat Praktik           : Jl. …………………………………………………….
                                             Kel. …………………… Kec. ………………………
                                             Kota ……………………………………..........………
                                             No. Telp / Fax / HP  …………………………………..
                                             Hari / Jam Praktik  : ................................................
                                             (terlampir fotocopy SIP)
               3. Tempat Praktik ke 3 (tiga) : ......................................................................................
                  Alamat Praktik           : Jl. …………………………………………………….
                                             Kel. …………………… Kec. ………………………
                                             Kota ……………………………………..........………
                                             No. Telp / Fax / HP  …………………………………..
                                             Hari / Jam Praktik  : ................................................
               Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
                                                                                                           ,                         
                                                                                  Yang membuat pernyataan,
                                                                                                          Materai 10000,-
                                                                              (                                                   )
                                                 SURAT PERNYATAAN
                                TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN 
                                          MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI
               Yang bertanda tangan dibawah ini, :
               Nama                        : ...............................................................................
               Alamat Praktik              : ...............................................................................
                                             ...............................................................................
               Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :
               1.  Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik kedokteran;
               2.  Tidak melakukan tindakan aborsi
               3.  Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar etika profesi;