DAFTAR RIWAYAT HIDUP
                                                                                                                                                         Pas Fhoto
                                                                                                                                                       Hitam Putih
                                                                                                                                                          3 x 4 cm
              I.    KETERANGAN PERORANGAN
                      1.      Nama lengkap                                                        :
                      2.      NIP                                                                 :
                      3.      Pangkat dan golongan ruang                                          :
                      4.      Tempat Lahir/Tgl. Lahir                                             :
                              (Tuliskan Nama Kab/Kota tempat 
                              kelahiran)
                      5.      Jenis kelamin                                                       :    Pria/Wanita *)
                      6.      Agama                                                               :
                      7.      Status perkawinan                                                   :    Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
                      8.      Alamat                    a.    Jalan                               :
                              Rumah
                                                        b.    Kelurahan/Desa                      :
                                                        c.    Kecamatan                           :
                                                        d.    Kabupaten/Kota                      :
                                                        e.    Propinsi                            :
                      9.      Keterangan                a.    Tinggi (cm)                         :
                              Badan
                                                        b.    Berat Badan(kg)                     :
                                                        c.    Rambut                              :
                                                        d.    Bentuk muka                         :
                                                        e.    Warna kulit                         :
                                                        f.    Ciri-ciri khas                      :
                                                        g.    Cacat tubuh                         :
                      10. Kegemaran (Hobby)                                                       :
              *). Coret yang tidak perlu
                                                                                                              1
             II.    PENDIDIKAN
                    1.    Pendidikan di dalam dan di luar negeri
                                                                NAMA                                       STTB/TANDA                                               NAMA KEPALA
                        NO            TINGKAT                PENDIDIK              JURUSAN                LULUS/IJAZAH                      TEMPAT                SEKOLAH/DIREK
                                                                   AN                                           TAHUN                                                TUR/DEKAN/
                                                                                                                                                                     PROMOTOR
                         1                   2                      3                     4                           5                           6                            7
                      1.           SD
                      2.           SLTP
                      3.           SLTA
                      4.           DI
                      5.           DII
                      6.           DIII/
                                   AKADEMI
                      7.           DIV
                      8.           S1
                      9.           S2
                      10.          S3
                      11.          SPESIALIS I
                      12.          SPESIALIS I
                      13.          PROFESI
                    2.    Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri
                                                                                  LAMANYA                     IJAZAH/ TANDA
                                   NAMA/KURSUS/LATIH                           TGL/BLN/THN                     LULUS/SURAT                                               KETERANGAN
                        NO                          AN                                  S/D                    KETERANGAN                        TEMPAT
                                                                               TGL/BLN/THN                           TAHUN
                         1                           2                                    3                               4                            5                            6
             III.   RIWAYAT PEKERJAAN
             1.       Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
                                                                        TERHITUNG                                                  SURAT KEPUTUSAN                                  PERATURAN
             NO PANGKAT GOL. RUANG                                           MULAI                     GAJI               PEJABAT                 NOMOR TGL                               YANG
                                            PENGGAJIAN                    TANGGAL                    POKOK                                                                            DIJADIKAN
                                                                                                                                                                                         DASAR
               1               2                       3                         4                         5                       6                    7                8                    9
                                                                                                             2
         2.    Pengalaman jabatan/pekerjaaan
         NO         JABATAN/            MULAI DAN           GOL. RUANG                GAJI              SURAT KEPUTUSAN
                  PEKERJAAN               SAMPAI            PENGGAJIAN               POKOK         PEJABAT        NOMOR TGL
          1              2                    3                    4                    5                6            7          8
         IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
         NO          NAMA BINTANG/SATYA LENCANA                     TAHUN PEROLEHAN             NAMA NEGARA/INSTANSI
                               PENGHARGAAN                                                           YANG MEMBERI
           1                            2                                      3                              4
         V.  PENGALAMAN KELUAR NEGERI
         NO                  NEGARA                          TUJUAN                 LAMANYA               YANG MEMBIAYAI
                                                          KUNJUNGAN
          1                      2                               3                       4                         5
         VI. KETERANGAN KELUARGA
         1.  Isteri/Suami
         NO             NAMA                 TEMPAT            TANGGAL            TANGGAL        PEKERJAAN KETERANGAN
                                              LAHIR               LAHIR             NIKAH
          1                2                     3                   4                 5                6                  7
         2.  Anak
         NO          NAMA               JENIS           TEMPAT         TANGGAL SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
                                      KELAMIN            LAHIR           LAHIR
          1             2                  3                4               5                      6                       7
         3.  Bapak dan Ibu kandung
         NO               NAMA                     TGL. LAHIR/UMUR                     PEKERJAAN               KETERANGAN
          1                  2                               3                               4                         5
                                                                         3
         4.  Bapak dan Ibu mertua
         NO               NAMA                     TGL. LAHIR/UMUR                     PEKERJAAN               KETERANGAN
          1                  2                               3                               4                         5
         5.  Saudara Kandung
         NO           NAMA                  JENIS                 TANGGAL                  PEKERJAAN            KETERANGAN
                                          KELAMIN               LAHIR/UMUR
          1              2                                             3                         4                      5
         VII.   KETERANGAN ORGANISASI
         1.  Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
                                              KEDUDUKAN             DALAM TH S/D                          NAMA PIMPINAN
         NO NAMA ORGANISASI                      DALAM                     TH             TEMPAT            ORGANISASI
                                              ORGANISASI
          1                2                         3                      4                 5                    6
         2.  Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
                                              KEDUDUKAN             DALAM TH S/D                          NAMA PIMPINAN
         NO NAMA ORGANISASI                      DALAM                     TH             TEMPAT            ORGANISASI
                                              ORGANISASI
          1                2                         3                      4                 5                    6
         3.  Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
                                              KEDUDUKAN             DALAM TH S/D                          NAMA PIMPINAN
         NO NAMA ORGANISASI                      DALAM                     TH             TEMPAT            ORGANISASI
                                              ORGANISASI
          1                2                         3                      4                 5                    6
                                                                         4