Formulir III                                                                                                      foto  berwarna
                                                                                                                                                   Uk 4 x 6
                                                             DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PESERTA 
                                                  SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
                      I.     DATA PRIBADI
                             NAMA LENGKAP                                :
                             NIP                                         :
                             TEMPAT LAHIR                                :
                             TANGGAL LAHIR                               :                                 /                               /                             
                             PANGKAT/GOL.RUANG                           :
                             JABATAN/TMT. JAB                            :
                             INSTANSI                                    :
                             JENIS KELAMIN                               :             1. Laki-laki                               2. Perempuan
                             AGAMA                                       :             1. Islam  2. Kristen  3. Katolik  4. Hindu  5. Budha  
                             STATUS PERKAWINAN                           :             1. Belum Kawin  2. Kawin  3. Janda/duda
                             BAHASA   ASING   YANG : Inggris              Belanda                  Cina
                             DIKUASAI
                                                                             Jepang             Perancis                 Lainnya     
                             ALAMAT RUMAH                                :
                             TELEPON RUMAH
                             NO. TELEPON / HP
                             EMAIL                                       :
                      II.    KETERANGAN KELUARGA
                             1. ISTRI/SUAMI 
                             NO               NAMA                    TEMPAT, TGL.                       PEKERJAAN                        KETERANGAN
                                                                            LAHIR
                             1
                             2        Dst ......
                2. DAFTAR ANAK 
                N       NAMA        TEMPAT, TGL.   L/P      SEKOLAH /      STATUS ANAK
                O                      LAHIR               PEKERJAAN
                1
                2   Dst ......
                3. BAPAK DAN IBU KANDUNG
                N          NAMA            TEMPAT LAHIR /     PEKERJAA     KETERANGAN
                O                               UMUR              N
                1
                2   Dst ......
                4. BAPAK DAN IBU MERTUA
                N          NAMA            TEMPAT LAHIR /     PEKERJAA     KETERANGAN
                O                               UMUR              N
                1
                2   Dst ......
                5. SAUDARA KANDUNG 
                N          NAMA            TEMPAT LAHIR /     PEKERJAA     KETERANGAN
                O                               UMUR              N
                1
                2   Dst ......
            III. RIWAYAT KEPANGKATAN
                No     PANGKAT        GOL. RUANG             TMT           KETERANGAN
                                                           PANGKAT
                1
                2
                3   Dst ......
            IV. RIWAYAT JABATAN 
                No NAMA JABATAN         ESELON               TMT           KETERANGAN
                       DAN UNIT                            JABATAN
                        KERJA
                1
                2
                   3    Dst ......
               V.  RIWAYAT PENDIDIKAN 
                   1. PENDIDIKAN FORMAL
                   No      JENJANG          JURUSAN                 NAMA                 TAHUN LULUS
                          PENDIDIKAN                       SEKOLAH/PERGURUAN
                   1    SD
                   2    SLTP
                   3    Dst ......
                   2. PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEPEMIMPINAN/STRUKURAL
                   No NAMA DIKLAT               LAMANYA            TAHUN LULUS        PENYELENGGARA
                                            TGL/BLN/THN S.D
                                              TGL/BLN/THN
                   1
                   2
                   3    Dst ......
                   3. PENDIDIKAN DAN LATIHAN TEKNIS 
                   No NAMA DIKLAT               LAMANYA            TAHUN LULUS        PENYELENGGARA
                                            TGL/BLN/THN S.D
                                              TGL/BLN/THN
                   1
                   2
                   3    Dst ......
                   4. PENDIDIKAN DAN LATIHAN FUNGSIONAL
                   No NAMA DIKLAT               LAMANYA            TAHUN LULUS        PENYELENGGARA
                                            TGL/BLN/THN S.D
                                              TGL/BLN/THN
                   1
                   2
                   3    Dst ......
                   5. KURSUS-KURSUS DI DALAM DAN LUAR NEGERI 
                   No           NAMA KURSUS                TAHUN LULUS            PENYELENGGARA
                   1
                      2
                      3      Dst ......
                      6. SIMPOSIUM/SEMINAR/PENATARAN/LOKARYA/DLL DALAM DAN LUAR NEGERI
                       No                   NAMA                           KEDUDUKAN/                       TAHUN 
                                                                               PERAN                PENYELENGGARAAN
                      1
                      2      Dst ......
                 VI. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
                       No          NEGARA                     TUJUAN PENUGASAN                              LAINNYA
                      1
                      2
                      3      Dst ......
                 VII. TANDA JASA/PENGHARGAAN 
                       No         NAMA PENGHARGAAN                         TAHUN             PEMBERI PENGHARGAAN
                      1
                      2
                      3      Dst ......
                 VIII.    PRESTASI MENONJOL
                                  TINGKAT                                         URAIAN                              TAHUN
                      TINGKAT INSTANSI
                      TINGKAT NASIONAL
                      TINGKAT REGIONAL
                      TINGKAT INTERNASIONAL
                 IX. PENGUASAAN BAHASA
                       No         JENIS                NAMA            KEMAMPUAN BERBICARA                         KET
                                BAHASA               BAHASA
                      1
                      2
                      3      Dst ......
                 X. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
                      1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH
                      No          JENIS               NAMA            KEDUDUKA                LAMANYA               URAIAN