Indramayu,  . . . . . . . . . . . . . . . . .  2020
                                                         Kepada:
           Periha  : Lamaran   Mengikuti   Seleksi       Yth. Panitia Seleksi Terbuka Jabatan
           l         Terbuka   Pengisian   Jabatan            Pimpinan   Tinggi   Pratama
                     Pimpinan Tinggi Pratama                  Kabupaten  Indramayu 
                                                              di- 
                                                                    I N D R A M A Y U
                     Dengan hormat,
                           Sehubungan dengan pengumuman dari Panitia Seleksi Terbuka Jabatan
                     Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Indramayu Nomor 001/PANSEL-IMY/2020
                     tanggal 3 Juni 2020, bersama ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :
                     N a m a             :  
                     NIP                 :  
                     Pangkat/Gol.Ruang :  
                     Jabatan             :
                     Unit Organisasi     : 
                     bermaksud untuk mengikuti kegiatan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan
                     Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu
                     dengan                 jabatan               yang               dilamar
                     adalah   .....................................................................   (   Kode   Jabatan   yang
                     dilamar ).
                     Sebagai kelengkapan berikut ini saya lampirkan :
                     1.  Surat lamaran yang dibuat sendiri oleh Pelamar bermaterai Rp. 6000;
                     2.  Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan format yang ditentukan; 
                     3.  Fotocopy Keputusan Pengangkatan dalam jabatan terakhir;
                     4.  Fotocopy   Keputusan   pangkat   terakhir  yang   dilegalisir   pejabat   yang
                         berwenang;
                     5.  Fotocopy Ijazah terakhir yang sesuai dengan jabatan yang dilamar;
                     6.  Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III atau yang setara/Diklat
                         PIM Tingkat II (apabila ada), serta sertifikat diklat teknis maupun fungsional;
                     7.  Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja tahun 2018 dan 2019 dengan semua
                         unsur penilaian sekurang-kurangnya bernilai baik; 
                     8.  Fotocopy SPT tahun terkhir;
                     9.  Fotocopy LHKASN;
                     10. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Pemerintah;
                     11. Rekomendasi dari Pejabat  Pembina Kepegawaian/Kepala  instansinya
                         (bagi pelamar dari luar Pemerintah Kabupaten Indramayu).
                           Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
                     sebagai peserta dalam pelaksanaan  Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan
                     Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu.
                                                                        Hormat  Saya,
                                                               Materai Rp. 6.000;
                                                                  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                                    NIP.