KOP SURAT DINAS SKPD
                                                               Sangatta,   ,………………, 2020
             Nomor       :                                      Kepada Yth.
             Sifat       :                                      Bupati Kutai Timur
             Lampiran    :   1 (satu) berkas                    Cq. Kepala BPKAD Kab. Kutai Timur
             Perihal     :   Permohonan Penetapan 
                             Status penggunaan dan mutasi       di –
                             Pencatatan Barang Milik Daerah                   S a n g a t t a
                                   Tindak   Lanjut   dari  Kegiatan   Inventarisasi   kembali   dan
                        Penelusuran Data Barang Milik Daerah yang tercatat dalam Daftar
                        Inventaris   Satuan   Kerja   kami   akan   tetapi   dipergunakan   oleh
                        ....................................... (di isi nama Satuan Kerja Perangkat
                        Daerah   yang   Memanfaatkan   Barang   tersebut)  hal   tersebut
                        berpotensi   mengakibatkan   Barang   Milik   Daerah   akan   mengalami
                        penurunan kondisi ataupun hilang karena kami tidak dapat melakukan
                        Pengendalian, Pengawasan,  pemeliharaan maupun pengamanan.
                                   Berkenaan perihal diatas sebagai langkah perbaikan data,
                        penertiban administrasi dan pencatatan Inventaris Barang Milik Daerah
                        Pemerintah Kabupaten Kutai Timur yang akurat dan memadai serta
                        pertimbangan Barang Milik Daerah tersebut sudah tidak dibutuhkan lagi
                        sesuai   dengan   Daftar   Rencana   Kebutuhan   Barang   Milik   Daerah
                        (DRKBMD) kami, dengan ini kami mengajukan Permohonan kepada
                        Bupati Kutai Timur (Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Barang
                        Milik   Daerah)   untuk   menetapkan   status   penggunaan   barang   milik
                        daerah dan mutasi pencatatannya dari  .......................................
                        kepada  ......................................   .(di   isi   nama   Satuan   Kerja
                        Perangkat Daerah) sebagaimana daftar barang terlampir.
                                   Demikian suarat permohonan ini disampaikan dan diucapkan
                        terima kasih.
                                                                       Kepala
                                                                  ......................
                                                              Pangkat/Golongan Ruang
                                                               NIP. …......................….
                 Tembusan Disampaikan Kepada Yth :
                 1.    Sekretaris Daerah Kab. Kutai Timur di-Sangatta
                 2.    Infektur Inspektorat Daerah Kab. Kutai Timur di-Sangatta
                 3.    SKPD yang bersangkutan
    LAMPIRAN SURAT
    NOMOR             :
    TENTANG           :  Permohonan penetapan status penggunaan dan mutasi pencatatan BMD antar SKPD dilingkungan Pemkab Kutai Timur
    TANGGAL           :
                                                                                            DAFTAR BARANG INVENTARIS 
                                           No                                    Tgl                                                                                                 Kondisi Inventaris
       ID       Kode                                                     Bah            Nomor    Nomor     Nomor      Nomor      Nomor                     Kondisi
                          Nama barang    Regist   Merk    Type     CC           Perol                                                        Asal usul                Harga                Rusak                  Keterangan
     Pemda      barang                                                   an             Pabrik   Rangka    Mesin       Polisi     BPKB                      Awal               Kondisi              Lokasi
                                           er                                   ehan                                                                                                       Berat
                                                                                                                                                                                       Kepala
                                                                                                                                                                         ........................................
                                                                                                                                                                            Pangkat/Golongan Ruang
                                                                                                                                                                              NIP. …….....................
    LAMPIRAN BERITA ACARA MUTASI BARANG MILIK DAERAH
    NOMOR             :
    TANGGAL           :
                                                                                            DAFTAR INVENTARIS BARANG MILIK DAERAH
                                           No                                    Tgl                                                                                                 Kondisi Inventaris
       ID       Kode                                                     Bah            Nomor    Nomor     Nomor      Nomor      Nomor                     Kondisi
                          Nama barang    Regist   Merk    Type     CC           Perol                                                        Asal usul                Harga                Rusak                  Keterangan
     Pemda      barang                                                   an             Pabrik   Rangka    Mesin       Polisi     BPKB                      Awal               Kondisi              Lokasi
                                           er                                   ehan                                                                                                       Berat
                                                                                             Pihak – pihak yang melakukan serah terima
                                    PIHAK PERTAMA                                                                                                                          PIHAK KEDUA
                               (..................................)                                                                                                 (..................................)
                                 NIP...........................                                                                                                       NIP...........................
                                                                                                            MENGETAHUI
                                                                                                       SEKRETARIS DAERAH
                                                                                                     (..................................)
                                       NIP...........................