KOP SURAT
                           SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
                                                    NOMOR : ………………………………
                   Yang bertanda tangan di bawah ini : 
                   Nama                       : ...........................................................
                   NIP                        : ...........................................................
                   Golongan/Ruang : ...........................................................
                   Jabatan                    : ...........................................................
                   Satuan Kerja                        : ...........................................................
                   Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata
                   melaksanakan                    tugas             sebagai               ............................1)           dan
                   membimbing/mengajar  bidang   study   sesuai   dengan   Sertifikat   Pendidik
                   ................2)  pada satuan kerja ..................3) sesuai dengan SK Pembagian
                   Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima
                   Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2013.
                   Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila
                   dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan
                   kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
                   tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
                                                                                            Gresik,    ..................... 2013
                   Mengetahui,                                                                       Yang menyatakan,
                   Kepala Sekolah
                                                                                                   Materai 6000
                   ...............................                                          ...............................
                   NIP.                                                                     NIP.
                                                                     Mengetahui,
                                                                Pengawas Sekolah
                                                               ...............................
                                                                NIP.
                   Keterangan : 
                     1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas
                     2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)
                     3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
                   CATATAN : 
                   (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)
                   ..........................................................................................................................................................
                   ..........................................................................................................................................................
                   ..........................................................................................................................................................
                   ..........................................................................................................................................................
                   ..........................................................................................................................................................
                                                                      KOP SURAT
                           SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
                                                    NOMOR : ………………………………
                   Yang bertanda tangan di bawah ini : 
                   Nama                       : ...........................................................
                   NIP                        : ...........................................................
                   Golongan/Ruang : ...........................................................
                   Jabatan                    : ...........................................................
                   Satuan Kerja                        : ...........................................................
                   Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata
                   melaksanakan                    tugas             sebagai               ............................1)           dan
                   membimbing/mengajar  bidang   study   sesuai   dengan   Sertifikat   Pendidik
                   ................2)  pada satuan kerja ..................3) sesuai dengan SK Pembagian
                   Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima
                   Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2013.
                   Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila
                   dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan
                   kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
                   tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
                                                                                            Gresik,    ..................... 2013
                   Mengetahui,                                                                       Yang menyatakan,
                   Pengawas Sekolah
                                                                                                   Materai 6000
                   ...............................                                          ...............................
                   NIP.                                                                     NIP.
                                                                     Mengetahui,
                              Kepala UPTD Kecamatan / Kasubbag Umum & Kepegawaian...4)
                                                                               
                                                               ...............................
                                                                NIP.
                   Keterangan : 
                     1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas
                     2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)
                     3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
                     4): Untuk Kepsek TK/SD menegtahui ka UPT, utk Kepsek SMP/SMA/SMK mengetahui Kasubbag umum 
                     & 
                          Kepegawaian
                   CATATAN : 
                   (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)
                   ..........................................................................................................................................................
                   ..........................................................................................................................................................
                   ..........................................................................................................................................................
                   ..........................................................................................................................................................
                   ..........................................................................................................................................................
                                                                      KOP SURAT
                           SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
                                                    NOMOR : ………………………………
                   Yang bertanda tangan di bawah ini : 
                   Nama                       : ...........................................................
                   NIP                        : ...........................................................
                   Golongan/Ruang : ...........................................................
                   Jabatan                    : ...........................................................
                   Satuan Kerja                        : ...........................................................
                   Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata
                   melaksanakan                    tugas             sebagai               ............................1)           dan
                   membimbing/mengajar  bidang   study   sesuai   dengan   Sertifikat   Pendidik
                   ................2)  pada satuan kerja ..................3) sesuai dengan SK Pembagian
                   Beban Mengajar, sehingga memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima
                   Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2013.
                   Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila
                   dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan
                   kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
                   tersebut dan mengembalikan kepada Negara.
                                                                                            Gresik,    ..................... 2013
                   Mengetahui,                                                                       Yang menyatakan,
                   Kepala UPTD Kecamatan / 
                   Kasubbag Umum & Kepegawaian...4)
                                                                                                   Materai 6000
                   ...............................                                          ...............................
                   NIP.                                                                     NIP.
                   Keterangan : 
                     1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas
                     2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (jumlah lembaga/sekolah)
                     3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas
                     4): Untuk Pengawas TK/SD mengetahui Ka UPT, utk Pengawas SMP/SMA/SMK mengetahui Kasubbag 
                     umum & 
                          Kepegawaian
                   CATATAN : 
                   (diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)
                   ..........................................................................................................................................................
                   ..........................................................................................................................................................
                   ..........................................................................................................................................................
                   ..........................................................................................................................................................
                   ..........................................................................................................................................................