G EO TH ERM A L EN ERG Y
                   Daftar Pertanyaan Prakualifikasi CSMS
                  Contractor Safety Management System
                                    (CSMS) Questionnaires
               Nama Perusahaan     :
               Company Name
               Alamat              :
               Address
               Telepon / Fax       :
               Telephone / Fax
               BAGIAN 1 : KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN TOP LEVEL MANAGEMENT
               SECTION 1 : LEADERSHIP AND TOP MANAGEMENT COMMITMENT 
               1. Komitmen Aspek K3LL Melalui Kepemimpinan / Commitment to HSE through leadership
               a) Bagaimana keterlibatan Top Level Managerial dalam Manajemen K3LL ? / How are senior
                   managers is top management personally involved in HSE management ?
               b) Lampir bukti terkait komitmen seluruh level organisasi Perusahaan dalam Manajemen K3LL
                   : / Provide evidence of commitment at all levels of the organization by :
                   (i). Pernyataan terkait sasaran kinerja aspek K3LL Perusahaan untuk tahun ini / Stating this
                      year's company targets for HSE performance
                   (ii).   Gambarkan bagaimana Perusahaan Saudara memastikan bahwa organisasi dalam
                        Perusahaan mengerti dan berkomitmen untuk mencapai sasaran kinerja aspek K3LL
                        Perusahaan / Describing how you ensure that your organization understands and is
                        committed to deliver your company HSE targets
               c)  Bagaimana Perusahaan Saudara mendorong tumbuhnya budaya K3LL ? / How do you
                   promote a positive culture towards HSE matters?
               d) Lampirkan Struktur Organisasi Perusahaan terkini / Provide your current Organization chart
                                                                                                  1 | P a g e
                                                                                             G EO TH ERM A L EN ERG Y
                Petunjuk : (harap lampirkan) /   Hints: (Please provide) 
               Lampirkan dokumen pendukung terkait dengan keterlibatan Top Level Manajemen dalam aspek-aspek K3LL
               (seperti rencana serta laporan perjalanan, pesan-pesan keselamatn kerja, daftar hadir rapat terkait aspek K3LL,
               dll), struktur organisasi / Provide evidence of Senior Management involvement in HSE matters (e.g. trip plan and
               report, safety messages, HSE meeting attendance list, etc), organization chart
               BAGIAN 2 : KEBIJAKAN, TUJUAN SERTA SASARAN
               SECTION 2 : POLICY AND STRATEGIC OBJECTIVES 
               2.1. Kebijakan K3LL & Dokumentasinya / HSE Policy & Documents
               a) Apakah Perusahaan Saudara memiliki dokumen terkait kebijakan K3LL yang diterapkan saat
                  ini ? (Ya/Tidak) Jika Ya, lampirkan bukti pendukungnya. / Does your company have an HSE
                  policy document that is applied? (Yes/No) If yes, please attach. 
               b) Siapakah yang bertanggung jawab secara keseluruhan serta penanggung jawab akhir dalam
                  aspek K3LL dalam organisasi Perusahaan Saudara ? /  Who has overall and final
                  responsibility for HSE in your organization? 
               c) Bagaimana   Perusahaan   Saudara   memastikan   bahwa   kebijakan   K3LL   tersebut
                  dikomunikasikan serta diterapkan di lokasi kerja ? /  How do you ensure HSE Policy
                  compliance and communication at site? 
               2.2. Ketersediaan Pernyataan Kebijakan K3LL Bagi Pekerja / Availability of Policy Statements 
                   to Employees 
               Bagaimana Perusahaan Saudara mengkomunikasikan kebijakan perusahaan kepada pekerja,
               termasuk perubahan-perubahan yang dilakukan dalam kebijakan tersebut ? / How do you
               communicate your company's policy to your employees including any changes? 
                Petunjuk : (harap lampirkan) /   Hints : (Please provide) 
                 Kebijakan K3LL / HSE policy 
                 Bukti pendukung terkait dengan sosialisasi (daftar distribusi, tampilan pada papan pengumunman, surat
                  elektronik atau surat pengumuman, dll) / Evidence of communication (distribution list, display on bulletin
                  board, email or letter announcement, etc)
               BAGIAN 3 : ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBERDAYA MANUSIA, 
               STANDARD DAN DOKUMENTASI
               SECTION 3 : ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCES, STANDARDS AND 
                                                                                              2 | P a g e
                                                                                                G EO TH ERM A L EN ERG Y
               DOCUMENTATION  
               3.1. Organisasi ,Komitmen dan Komunikasi / Organizations, Commitment and 
                   Communication 
               a) Bagaimana keikutsertaan manajerial  dalam aktifitas-aktifitas K3LL, termasuk penentuan
                   target/sasaran serta pengawasannya? / How is management involved in HSE activities,
                   objective setting and monitoring? 
               b) Bagaimana usaha-usaha yang dilakukan oleh Perusahaan Saudara untuk melakukan
                   komunikasi serta pertemuan-pertemuan terkait dengan aspek K3LL ? / What provision
                   does your company make for HSE communication and meetings? 
                Petunjuk : (harap lampirkan) /   Hints : (Please provide) 
                  Program serta jadwal pelaksanaan pertemuan terkait aspek-aspek K3LL di semua level manajemen / HSE
                   meeting program and schedule at all level 
                  Bukti pendukung terkait dengan implementasi atau penerapannya (notulensi rapat, daftar hadir, materi
                   presentasi) / Evidence of implementation (minutes of meeting, attendance list, presentation material
               3.2. Kompetensi dan Pelatihan Bagi Manajer/Pengawas/Staff Senior di Lapangan/HSE 
                   Advisor / Competence and Training of Manager/Supervisors/Senior Site Staff/HSE 
                   Advisor 
               Apakah para seluruh manajer serta pengawas yang menyusun perencanaan, melakukan
               pengawasan pekerjaan telah menerima pelatihan aspek K3LL sebagai bentuk tanggung
               jawabnya dalam melaksanakan pekerjaan yang harus sesuai dengan persyaratan aspek K3LL?
               (Ya/Tidak) / Have the managers and supervisors at all levels that will plan, monitor, oversee
               and carry out the work received HSE training in their responsibilities with respect to conducting
               work to HSE requirements? (Yes/No)
                Petunjuk : (harap lampirkan) /   Hints : (Please provide) 
                  Program pelatihan K3LL untuk staff / HSE training program for staf
                  HSE training matriks untuk staff / HSE Training matrix for staf 
                  Data pelaksanaan pelatihan K3LL untuk staff yang sesuai dengan pekerjaan / HSE training record for all staf
                   related to the work
               3.3. Kompetensi dan Pelatihan Umum Aspek K3LL / Competence and General HSE Training 
               a) Bagaimana penetapan Perusahaan untuk memastikan para pekerja memiliki pengetahuan
                   dasar terkait dengan aspek-aspek K3LL serta usaha untuk memastikan bahwa pengetahuan
                   tersebut selalu dimutakhirkan? / What arrangements does your company have to ensure
                   employees have knowledge of basic HSE, and to keep this knowledge up to date? 
               b) Bagaimana penetapan Perusahaan Saudara untuk memastikan seluruh pekerja, termasuk
                   sub-kontraktor,   memiliki   pengetahuan   terkait   dengan   kebijakan   K3LL   serta
                   implementasinya?  /  What   arrangements   does   your   company   have   to   ensure   ALL
                   employees, including sub-contractors, also have knowledge of your HSE policies and
                                                                                                  3 | P a g e
                                                                                              G EO TH ERM A L EN ERG Y
                  practices? 
                Petunjuk : (harap lampirkan) /   Hints: (Please provide) 
                  Program pelatihan K3LL untuk pekerja baru dan pekerja lama / HSE training program for existing and new
                   employee
                  Materi orientasi (booklet, handout, dll) / Orientation materials (booklet, hand out, etc) 
                  Buku pedoman praktis K3LL (secara garis besar menjelaskan dan menunjukkan pekerjaan untuk pekerja
                   baru) / HSE Handbook (outlines, explains and demonstrates new employee's job)
                  Bukti pendukung terkait tindak lanjut dari hasil observasi pekerja baru / Evidence follow up observation of
                   new employees work
               3.4. Pelatihan Khusus / Specialized Training 
               Apakah Perusahaan Saudara telah melakukan identifikasi lokasi-lokasi kerja dalam operasional
               perusahaan dimana dibutuhkan pelatihan-pelatihan khusus untuk menangani potensi-potensi
               bahaya yang ada? (Ya/Tidak) / Have you identified areas of your company's operations where
               specialized training is required to deal with potential hazards? (Yes/No)
               Jika   Ya,   lampirkan   daftarnya   (contohnya   bahaya   radioaktif,   asbestos,   bahan   peledak,
               Polychlorinated Biphenyl (PCB) dan lain-lain) / If Yes, please provide the list (e.g. radioactive,
               asbestos, explosive, Polychlorinated Biphenyl (PCB), etc). 
               3.5. Pelatihan Tambahan Untuk Kualifikasi Staff K3LL / HSE Qualified Staff - Additional 
                   Training 
               Apakah Perusahaan Saudara memiliki tenaga Ahli di bidang K3LL yang dapat memberikan
               pelatihan-pelatihan untuk pekerja lainnya ? / Does your company have HSE specialist who can
               provide training for other employees?
               (Ya/Tidak) Jika Ya, lampirkan curriculum vitae-nya /  (Yes/No) If Yes, please attach the
               curriculum vitae 
                Petunjuk : (harap lampirkan) /   Hints : (Please provide) 
                  Program pelatihan khusus K3LL, termasuk program pelatihan ulang / refreshment training / HSE specialized
                   training program, including retraining period 
                  Daftar pekerja K3LL yang kompeten / List of qualified HSE professional employee
               3.6. Penilaian Kesesuaian Terhadap Sub-Kontraktor Terkait Aspek K3LL / Assessment of 
                   Suitability of Subcontractors 
               a) Apakah Perusahaan Saudara menggunakan Sub-Kontraktor untuk penggunaan jasa-jasa
                  tertentu? (Ya/Tidak) / Do you employ sub-contractor(s) for the intended service? (Yes/No)
                                                                                                4 | P a g e